腹腔镜经括约肌间切除联合回肠预防性造口治疗超低位直肠癌的疗效观察*

屈景辉 贺佳蓓 张琦 李山晨 陈殿超 杨向东

超低位直肠癌是指肿瘤下缘距肛缘≤5 cm的直肠肿瘤，经腹会阴联合切除术是治疗超低位直肠癌的标准术式［1］。随着对肛管直肠及盆底解剖的深入了解和腹腔镜结直肠外科手术技术的日益成熟，经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）使超低位直肠癌患者保留肛门成为可能［2-4］。本研究回顾性分析超低位直肠癌患者行腹腔镜ISR和腹腔镜超低位前切除（low anterior resection，LAR）的疗效，以期探讨该术式的安全性和可行性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015年1月至2017年6月成都肛肠专科医院收治的超低位直肠癌患者。纳入标准：1）肿瘤下缘距肛缘≤5 cm；2）术前盆腔MRI提示肿瘤分期为T1～T2，未侵及肛门外括约肌；3）无远处转移；4）术前肛管直肠测压肛门括约肌功能正常；5）患者强烈要求保肛，并签署知情同意书；6）术中快速冰冻切片直肠远切缘阴性。排除标准：1）同时性多原发癌；2）需联合脏器切除；3）合并有心、脑血管，肝肾或造血系统等严重原发性疾病；4）合并精神障碍。经筛选，共74例患者纳入研究，其中接受腹腔镜ISR联合回肠预防性造口者43例（ISR组），接受腹腔镜LAR联合回肠预防性造口者31例（LAR组）。患者临床资料见表1。

表1 患者临床资料

1.2 方法

1.2.1 手术方法及术后管理 ISR组：腹部手术部分：常规采用5孔法，中间入路清扫No.253组淋巴结，肠系膜下动脉根部离断，游离结肠至接近脾曲，必要时游离脾曲，按全直肠系膜切除（total mesorectal exci⁃sion，TME）原则完成保留自主神经的直肠游离达肛提肌平面后，继续向下游离，后侧需要离断直肠尾骨韧带（hiatal韧带），进入直肠与耻骨直肠肌间隙，沿此间隙继续向肛侧分离进入括约肌间沟，再向下分离即达到齿状线平面。肛门手术部分：应用Lone Star拉钩或8针缝线牵引充分暴露肛管，直视下缝合远端直肠，于癌灶下缘2 cm处垂直于肛管长轴切开肛管和肛门内括约肌全层。然后沿肛门内外括约肌间隙向上游离，在腹部游离最低处与腹部手术组会合，肿瘤可经肛门拖出，术中冰冻切片直肠远切缘阴性方可行保肛手术。距离肿瘤近端10 cm离断肠管，直视下2-0可吸收线手工缝合完成结肠肛管吻合。沿右下腹主操作孔向上延长切口至2～3 cm，行回肠预防性袢式造口。盆腔置引流管1根。LAR组：Trocar放置、腹盆腔游离顺序及平面、盆腔游离终止位置同ISR组。游离到齿状线平面后，尽量向头侧牵拉直肠，盆底内用两枚45 mm腔镜直线切割吻合钉仓于能够达到的肿瘤最远端处离断肠管。沿右下腹主操作孔向上延长切口至能取出标本为度，置切口保护套，经该切口取出肿瘤标本，术中冰冻切片直肠远切缘阴性方可施行保肛手术。距离肿瘤近端10 cm离断肠管，近断端置入管型吻合器抵钉座后将其送回腹腔，重建气腹，经肛门置入管型吻合器机身，完成结肠肛管吻合。经右下腹标本取出口行回肠预防性袢式造口。盆腔置引流管1根。

两组患者术后均给予常规抗炎、补液及营养支持，术后1天进流食，3天进半流质饮食；若术后出现吻合口瘘，则进行吻合口局部冲洗；术后2周开始进行肛门功能锻炼，每日做提肛运动3组（早中晚各1组），每组100次，必要时配合生物反馈训练；术后2周开始，每3周检查1次吻合口，如有狭窄，予以手法扩张或肛门镜扩张；术后3～6个月行造口还纳术。

1.2.2 观察指标 1）围手术期指标：手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后并发症切口感染、吻合口瘘、肠梗阻发生率；2）肿瘤根治指标：环周切缘阳性率、远切缘长度、局部复发率、远处转移率；3）肛门功能指标：术后1、3、6、12个月的肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠最大耐受容量；造口还纳后肛门排粪功能的评价采用Wexner排粪失禁评分量表，评分≥10分定义为排粪失禁，＜10分定义为排粪控制良好。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用Fisher确切概率法检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期情况的比较

全组均顺利完成手术，无死亡病例。两组患者术中出血量、术后住院时间和术后并发症发生率的比较差异无统计学意义（均P＞0.05），但ISR组手术时间明显长于LAR组（P=0.010，表2）。ISR组有2例发生吻合口瘘，分别出现于术后第4天和第6天，均无腹膜炎表现，予局部持续负压冲洗、加强抗感染和营养支持治疗，治愈出院；LAR组2例无症状吻合口瘘发现于术后第14天行吻合口指检时，未予特殊处理，后自行愈合。LAR组1例术后肠梗阻经保守治疗痊愈。

2.2 两组患者肿瘤根治情况的比较

两组患者术后病理T、N分期的比较差异无统计学意义（均P＞0.05），ISR组、LAR组T分期诊断符合率分别为93.0%和93.5%；两组环周切缘阳性率均为0；ISR组远切缘长度明显优于LAR组（P＜0.001）；随访23.4（12～42）个月，ISR组局部复发率明显低于LAR组（P=0.027），两组均无远处转移（表3）。

2.3 两组患者肛门功能情况的比较

两组患者术后肛管静息压、直肠最大耐受容量及（术后1、3、6个月）肛管最大收缩压均低于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后12个月肛管最大收缩压恢复到接近术前水平，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12个月，两组患者肛管静息压、肛管最大收缩压和直肠最大耐受容量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表2 两组患者围手术期情况比较

表3 两组患者肿瘤根治情况比较

表4 两组患者肛管直肠测压比较 （±s）

表4 两组患者肛管直肠测压比较 （±s）

ARP：肛管静息压；MSP：肛管最大收缩压；MTV：直肠最大耐受容量；a：为术前与术后12个月比较；b：为术后12个月两组间比较

临床指标ISR组（43例）ARP（kPa）MSP（kPa）MTV（ml）LAR组（31例）ARP（kPa）MSP（kPa）MTV（ml）术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月Pa Pb 7.3±1.4 18.6±4.1 108.1±27.2 3.0±1.1 12.4±2.7 62.9±19.2 4.0±1.0 13.0±2.5 68.8±21.1 4.4±1.2 14.3±3.3 76.2±22.9 5.4±1.2 16.9±4.1 80.1±24.3＜0.001 0.090＜0.001 0.782 0.851 0.836 7.5±1.5 18.2±4.3 110.1±28.4 3.1±1.1 12.1±2.6 62.5±20.8 3.9±0.9 13.3±2.4 70.1±23.8 4.7±1.5 14.6±2.7 77.6±24.1 5.5±1.3 16.7±4.0 80.5±22.6＜0.001 0.076＜0.001---

全组患者随访12～42个月，平均23.4个月。造口还纳后患者肛门排粪功能评价结果显示，ISR组和LAR组患者中分别有83.7%（36/43）和87.1%（27/31）排粪控制良好，两组间比较差异无统计学意义（P=0.752）。

3 讨论

目前，手术仍是治疗直肠癌的主要方法。随着现代医学的发展和患者自身需求的提高，保留肛门功能、延长生存期及改善预后成为直肠癌手术的研究方向。ISR可使低位直肠癌患者多获得1～2 cm的远切缘和2～5 mm的环周切缘，实现极限保肛［5］，同时可以达到满意的疗效［6］。腹腔镜技术的应用使盆腔组织间隙的判断和手术的入路选择更为精准，尤其在超低位直肠癌手术中更有优势［7］。

本研究ISR组的局部复发率低于LAR组，可能与腹腔镜ISR能获得更大的远切缘长度有关。分析原因为LAR组在腔镜下使用直线切割吻合器完成盆腔内足够距离的肿瘤远端直肠离断存在一定困难。说明超低位直肠癌行腹腔镜ISR可达到更好的肿瘤根治效果。有研究显示［2］，ISR的术后7年生存率达到78%。也有报道称ISR手术局部复发率及5年生存率均优于经腹会阴联合切除术［8］。腹腔镜ISR的优势：1）术中对肿瘤的挤压明显减少；肿瘤从肛门取出，避免腹壁戳口肿瘤种植。直视下切除病灶，切缘确切，减少吻合口复发。2）避免腹腔镜下盆腔内切除肿瘤的盲目性（无法准确感知肿瘤下缘）和吻合的不便。3）无需腹部另外开口取标本，创伤更小，疼痛更轻［9］。

腹腔镜ISR应注意全直肠系膜切除术中全程保护盆自主神经；尽量避免外括约肌损伤及直肠穿孔，在保证安全切缘的同时尽可能多保留肛门内括约肌；经肛切开前要将直肠远端缝合，避免肿瘤细胞种植［10］。另外本研究建议：1）降结肠的游离至少要到达接近脾曲的位置，将降结肠系膜后叶完全从后腹壁游离出来，使降结肠能够轻松向下拖动，从而保证无张力的超低位结肛吻合。仅行左结肠旁沟腹膜返折的切开或部分降结肠系膜后叶的游离是不充分的，必要时还需游离结肠脾曲。2）结肠肛管手工吻合时，检查结肠及其系膜无扭转，将结肠肠壁全层与肛管断端全层甚至连带部分外括约肌对合缝合，远端组织缝合过少容易出现术后吻合口撕裂甚至吻合口瘘。缝合密度适当，共16～20针为宜。3）超低位保肛患者术后肛门功能会随时间推移逐步改善［11］，建议患者于术后2周开始进行肛门功能锻炼，主要为提肛运动和生物反馈训练，有助于患者尽快恢复排便功能。

本研究腹腔镜ISR治疗超低位直肠癌术中同时行回肠预防性造口，联合回肠预防性造口的作用为1）超低位的结肛吻合口创造相对清洁、静止、无灌流、无负荷的良好愈合环境，降低吻合口瘘的发生率［12-13］；2）即使发生吻合口瘘，由于粪便的转流，可减轻临床症状，并可通过保守治疗促进吻合口瘘快速愈合，改善预后；3）预防性造口可较好的保留患者肛门功能，提高患者术后生存质量［12，14］，超低位直肠癌保肛术后由于患者肠道功能的改变和括约肌受到不同程度的损伤，短期内控便功能通常不佳，大便次数增多常导致肛周皮肤溃疡、疼痛、出血和肛周湿疹形成等，回肠预防性造口可明显改善上述症状；4）粪便彻底转流，进食早，术后第1天即可进流质饮食，更符合快速康复外科的要求；5）有利于早期开展提肛运动及生物反馈训练。

综上所述，腹腔镜ISR联合回肠预防性造口治疗超低位直肠癌安全可行，肛门功能及短期疗效满意，对于合适的病例可选择使用。但本研究为单中心、回顾性分析，纳入病例较少，其远期疗效尚需进一步观察。