及相关性研究

平利峰，王晓磊，孙凤艳，姜淑华，孙志娟，刘丹，李闯

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种临床常见的自身免疫性疾病，其病因目前尚不明确，发病过程中常累及全身多个系统和器官，与多种自身抗体的表达相关，临床表现亦复杂多样。狼疮性肾炎(lupus nephritis,LN)是SLE最常见和最严重的并发症，是影响SLE患者预后的主要因素之一。随着临床研究的进展，目前已发现多种自身抗体如抗ds-DNA、抗Sm抗体在SLE诊断、病情活动等方面的意义[1]。 新近研究发现，抗C1q抗体与LN的发病和进展密切相关，抗C1q抗体阴性对LN的阴性预测值近100%[2-4]。本研究检测68例 LN患者血清中抗ds-DNA抗体、抗C1q抗体、抗Sm抗体及抗r-RNP抗体表达情况，并比较狼疮肾炎活动期与缓解期的各抗体阳性率变化，探讨其与疾病活动度的关系，研究上述抗体在LN诊断及病情程度判断中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年6月—2017年6月在沧州中西医结合医院风湿免疫二科住院LN患者68例，LN组患者根据SLE疾病活动度指数(SLEDAI)分为2组：LN活动组(SLEDAI≥9分)和LN非活动组(SLEDAI<9分)，LN活动组35例，其中男10例，女25例，年龄16～60(32.0±10.5)岁；病程1～12(9.2±3.0)年；SLEDAI评分(15.22±3.5)分。LN非活动组33例，其中男10例，女23例，年龄17～62(33.1±10.3)岁；病程5～19(13.5±3.9)年；SLEDAI评分(5.35±1.3)分。2组性别、年龄等一般情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而LN活动组病程长于LN非活动组(t=1.998,P=0.044)。另纳入性别、年龄与LN患者相匹配的健康体检者39例为对照组。本研究经医院伦理委员会审批通过，全部受试者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)符合中华医学会修订的狼疮性肾炎诊治循证指南中的诊断标准[1]。(2)尿中红细胞或白细胞>5个/高倍视野或颗粒管型；(3)24h尿蛋白定量>0.5 g/L；(4)血肌酐、尿素氮升高；(5)肾穿刺活检证实。排除标准：(1)合并恶性肿瘤患者；(2)合并心血管系统、神经系统、呼吸系统严重疾病患者；(3)既往接受过肾脏手术患者；(4))近期发生过感染、出血、创伤的患者。(5)妊娠、哺乳期妇女。

1.3 治疗方法 全部患者入院后均给予常规治疗，包括羟氯喹4～6 mg·kg-1·d-1，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，控制血压，有蛋白尿者加用泼尼松，肾脏增生病变显著者需给予甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺冲击治疗。治疗6个月后观察LN患者各抗体表达变化。

1.4 检测指标与方法 全部患者于入院后第1天清晨(体检者于体检当日)及治疗后6个月后清晨采集空腹肘静脉血15 ml，以4 000 r/min离心15 min后取上层血清，放入-70℃低温冰箱内待用。抗ds-DNA及抗C1q抗体均采用使用酶联免疫吸附法检测，利用美国贝克曼库尔特AU7800全自动生化分析仪进行检测，抗体试剂盒购自上海越研生物有限公司； 抗Sm抗体和抗rRNP抗体的检测采用免疫印迹法，试剂盒购自德国IMTEC医学诊断实验有限公司，全部检测试验严格按照试剂盒操作说明书进行。

2 结 果

2.1 3组各项抗体指标表达阳性率比较 检测结果表明，治疗前各组抗ds-DNA抗体、抗C1q抗体、抗Sm抗体及抗r-RNP抗体表达阳性率差异均有统计学意义，对照组阳性率最低，而LN活动组阳性率最高，LN活动组>LN非活动组>对照组，两两比较差异均有统计学意义(P<0.01)。可见LN患者血清各项抗体普遍呈阳性表达，有助于LN疾病的诊断和病情程度判定，见表1。

2.2 LN患者治疗后各抗体阳性表达变化情况比较治疗6个月后，LN非活动组和LN活动组患者抗ds-DNA抗体、抗C1q抗体、抗Sm抗体及抗r-RNP抗体表达阳性率均较治疗前显著下降，差异有统计学意义(P<0.01)，而2组比较差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表1 各组抗ds-DNA抗体、抗C1q抗体、抗Sm抗体、抗r-RNP抗体表达阳性率比较 [例(%)]

表2 各组抗ds-DNA抗体、抗C1q抗体、抗Sm抗体、抗r-RNP抗体表达阳性率比较 [例(%)]

2.3 LN患者各抗体表达与疾病活动度的相关性 经Pearson相关性分析结果表明，抗ds-DNA抗体、抗C1q抗体、抗Sm抗体及抗r-RNP抗体表达与LN患者的SLEDAI评分均呈正相关(r/P=0.547/0.028、0.611/0.391、0.455/0.020、0.387/0.455),差异均有统计学意义。

3 讨 论

狼疮性肾炎是指系统性红斑狼疮(SLE)合并双肾不同病理类型的免疫性损害，同时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病。其发病与免疫复合物形成、免疫细胞和细胞因子等免疫异常有关。除SLE全身表现外，临床主要表现为血尿、蛋白尿、肾功能不全等[5]。狼疮性肾炎的病理学分型对于判断病情活动度及预后、制定治疗方案具有重要价值。但病理检查为有创检查，受医疗条件所限，及患者接受程度不一，通常不作为常规检测。而血清自身免疫抗体检测因其无创、方便、快捷，在临床工作中得到普遍应用，为患者病情诊断和分级提供客观依据。

C1q是补体C1的组分，在补体活化的经典途径中，与免疫复合物结合。 C1q抗体是迄今为止在SLE患者当中发现针对补体成分最主要的一种抗体。在SLE疾病发展中，抗C1q与C1q分子结合，使免疫复合物清除障碍，凋亡细胞清除速度减慢，抗原暴露，导致机体免疫系统产生更多的抗体，是病情活动的因素之一。近年来，越来越多的文献报道了抗C1q与SLE病情活动性及LN方面的应用价值[6]。抗C1q抗体主要为IgG型抗体，抗C1q抗体可出现在包括SLE在内的多种自身免疫性疾病中。研究表明[7]，抗C1q抗体滴度与SLEDAI评分、肾脏活动性评分呈正相关，当SLE患者出现肾功能损害时，75%的患者可出现抗C1q抗体滴度升高。而抗C1q抗体诊断LN的特异度为73.5%，敏感度为70.4%，对于LN活动性的鉴别，其特异度为80%，敏感度为75.7%[8-9]。且有生存分析研究结果发现，抗C1q抗体阳性是LN患者不良预后的危险因素[10]。

ds-DNA抗体是SLE高度特异抗体，与SLE疾病活动密切相关，被公认为是诊断SLE的指标之一。抗ds-DNA抗体不仅对SLE的诊断和鉴别诊断有重要意义，而且对SLE监视治疗和病情追踪以及判定预后等也有重要意义[9]。活动期SLE特别是肾型活动SLE抗ds-DNA抗体阳性率为80%～100%，非肾性活动期SLE患者抗ds-DNA抗体阳性率为80%左右，其他CTD则阳性率很低，抗ds-DNA抗体滴度的升降与SLE疾病活动程度相关，在LN恶化时抗ds-DNA抗体滴度上升，病情缓解时抗体滴度也随之下降[10-11]。因此，抗ds-DNA抗体常被作为LN活动的指标，可用于监视LN病情变化，疾病活动期判断、药物治疗效果观察等。本研究中，LN活动组和LN非活动组患者ds-DNA阳性率分别为82.86%和69.70%，且相关性分析表明，其阳性率与LN患者病情程度呈正相关。

目前研究认为，抗Sm抗体和抗ds-DNA一样，对SLE有高度特异性，且不论是否活动期，抗Sm均可呈阳性，故可作为SLE的标志性抗体。但其阳性率较ds-DNA抗体明显低，SLE患者中抗Sm阳性者仅占30%左右(20%～30%)，故抗Sm阴性时不能排除SLE诊断[11-12]。本研究中，LN活动组和LN非活动组患者抗Sm抗体阳性率分别为40.00%和24.24%，且其阳性率与LN患者病情程度呈正相关。 但抗Sm抗体与临床症状和疾病转归之间的关系迄今尚无一致意见，有待进一步研究。

抗rRNP抗体(抗核糖核蛋白抗体)是一组自身抗体，属于抗核抗体谱中的抗ENA(可提取核抗原)抗体谱。可见于35%～45%的红斑狼疮患者和95%～100%的混合性结缔组织病患者，其他自身免疫病检出率不高[12]。混合性结缔组织病是既有肌炎又有红斑狼疮和硬皮病特点的一类疾病。本研究纳入LN患者，阳性率为40%～60%，较文献报道较高。

Trouw等[9]研究表明，抗C1q 可导致SLE患者出现肾损伤， C1q单克隆抗体沉积在有C1q的小鼠的肾脏上但不沉积于没有C1q的小鼠肾脏上，如果用抗C1q抗体预处理小鼠的肾小球基底膜(GBM)，会产生强大的协同增强肾病的结果，而无C1q预处理就无此后果。C1q与沉积于肾小球基底膜的免疫复合物结合，抗C1q又与免疫复合物中的C1q结合，激活补体，使得炎性细胞在基底膜积聚，导致肾损害，出现蛋白尿[7]。 Uwatoko 等[10]单注射C1q并不能诱发抗C1q在肾脏沉积，从而证实C1q抗体只能通过与免疫复合物中的C1q结合才能在肾小球沉积致病 。

国外部分中心曾进行观察[11]。一项前瞻性研究纳入38例LN,36例为活动性增殖性LN，35例抗C1q阳性率97.2%，对照组的非活动性LN仅35%抗C1q阳性，25%为活动性非肾损害的SLE患者。抗C1q滴度成功治疗后明显下降，仅2例患者持续性高滴度；并且这2例对治疗无应答，认为抗C1q阴性几乎可以除外SLE增殖性狼疮肾炎。大多数临床研究已经显示抗C1q对增殖性肾炎的高的阴性预测值。Coremans等[13]研究发现，抗C1q阳性在组织病理学方面的预测作用强。抗C1q阳性提示在肾脏受累前2～6个月滴度增加。另一方面，抗C1q滴度在SLE增殖性肾炎治疗后可下降，并且77%治疗应答是显著下降的，而38%没有应答[14-16]。

本研究共纳入LN患者68例，其中LN活动组和LN非活动组治疗前阳性率比较，差异有统计学意义，LN活动组患者显著高于LN非活动组，差异有统计学意义(P<0.01)，经规范治疗6个月后，抗ds-DNA抗体、抗C1q抗体、抗Sm抗体及抗r-RNP抗体阳性率均显著下降，而且LN活动组与LN非活动组差异无统计学意义。相关性分析结果提示，LN患者抗ds-DNA抗体、抗C1q抗体、抗Sm抗体及抗r-RNP抗体与病情程度呈现正相关性，表明可以通过检测上述各抗体来进行病情判断、病程分级，以及预测预后，评价药物治疗的疗效，具有重要的临床应用价值。

总之，LN患者普遍存在自身免疫抗体阳性表达，且与疾病严重程度有显著的相关性，在临床工作中应加强对上述抗体的检测，以准确判断病情，指导用药。本研究不足之处是纳入病例数较小，且未能对患者进一步进行病理检查，以明确各项自身免疫抗体表达与病理变化的相关性，有待后期进一步深入分析。

利益冲突：无

作者贡献声明

平利峰、王晓磊：提出研究方向、研究思路，研究选题；孙凤艳、姜淑华：设计研究方案、研究流程；孙志娟、刘丹：实施研究过程，数据收集，分析整理；李闯：设计论文框架，撰写论文，进行统计学分析