相关血液与血生化指标对缺血性结肠炎诊断及结局预判价值的研究

潘雅斯，赵晨，林梦娟，杨益波，余保平

缺血性结肠炎(ischemic colitis,IC)是常见的消化道血管相关疾病之一，因血液灌注不足而导致结肠不同程度的损害[1]，包括黏膜和黏膜下层在内的短暂性局部缺血和暴发型伴有透壁梗死的局部缺血，后者预后较差，可进展为肠壁坏死、肠穿孔等，其病死率仍可高达21%[2]。目前认为，结肠镜检结合病理学检查为诊断IC的主要诊断方法，但IC因常合并心脑血管等基础疾病，且结肠镜检查可加重坏疽型IC的病情进展，常为结肠镜检查相对禁忌证；而血液和血生化指标的测定为非侵入性检查，标本易于获得且检测方法简便，鉴于此，现以临床相关血液与血生化指标对IC诊断效能和预后预测效能进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集 2013 年1月—2018年3月武汉大学人民医院、武汉大学中南医院收治的IC患者115例(IC组)的临床资料并进行分析，其中男69例 ，女46例，年龄22～90(64.67±14.21)岁，诊断参照“老年人缺血性肠病诊治中国专家建议(2011)”[3]。同期于医院因腹痛或便血就诊94例患者,均完成肠镜检查，并诊断为非IC患者作为对照组，男58例，女36例，年龄31～78(62.05±7.19)岁。若保守治疗超过2周症状仍未见明显缓解，或需行外科手术治疗，或因IC导致严重并发症甚至死亡者，归类为结局不良，所有不符合上述标准的患者归类为结局良好。本研究获得医学伦理委员会的批准，全部研究对象及家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 观测指标与方法

1.2.1 一般资料：采集研究对象的人口统计学资料、住院天数、住院期间病情变化等。

1.2.2 血液与血生化指标：IC组患者于入院48 h内、对照组体检当日清晨空腹用含枸橼酸钠抗凝蓝色管抽取外周静脉血5 ml，抗凝剂与全血比例为1∶9, 3 500 r/min离心15 min后分离血浆后立即检测，使用日本SYSMEX公司生产的CA7000全自动凝血分析仪, 采用散射免疫比浊法测定患者的血浆纤维蛋白原、D-二聚体和凝血酶原时间的水平；血PLT、WBC、Hb、K、Alb、TC、TG、LDL-C等指标由促凝黄管抽取外周静脉5 ml，3 500 r/min离心5 min后，取血清，采用SIEMENS公司提供的AD-VIA-2400型全自动生化分析仪、试剂和试剂盒测定。

2 结 果

2.1 一般资料比较 IC组高血压、冠心病、脑梗死、心房纤颤、腹部手术史比例较对照组显著增高(P<0.05)；2组性别、年龄、糖尿病病史无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较 [例(%)]

2.2 血生化指标比较 与对照组比较，IC组纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体(D-D)、血小板计数(PLT)、白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、凝血酶原时间(PT)、血钾(K)、白蛋白(Alb)、总胆固醇(TC)等比较差异均有统计学意义(P<0.05)，三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 IC组和对照组血生化指标比较

2.3 各项指标诊断IC效能

2.3.1 单项指标评价：以ROC曲线评价各项指标对IC的诊断效能，结果显示Alb曲线下面积(AUC)最高0.845，最佳临界值为40.8 g/L，相应敏感度和特异度分别为80.9%和75.8%；D-D的AUC为0.791，其临界值为0.4 mg/L，敏感度低于Alb(58.1%)，但特异度最高为88.4%；WBC、K的AUC均在0.75以上，敏感度高于D-D，特异度低于D-D；PLT、Hb、PT、TC、Fib准确性均较低，见表3。

2.3.2 多项指标联合评价：以ROC曲线评价多项指标联合对IC的诊断效能， AUC均大于0.75，其中Fib+D-D+K组合AUC达0.903，敏感度和特异度分别为83.7%和84.8%，见表4。

2.3.3 各项指标对结局的预测效能：IC患者中，结局不良为8例，结局良好为107例；其中1例行外科手术治疗，3例出现器官功能衰竭(2例死亡，1例放弃抢救)，仅Hb对结局预测具统计学意义(P<0.05)，AUC为0.695，敏感度和特异度分别为76.2%和58.6% ，余指标均无统计学差异(P>0.05)，见表5。

3 讨 论

IC最早由Boley提出，Marston于1966年将其分为一过型、狭窄型、坏疽型。既往研究表明[4-6]，高血压、合并动脉粥样硬化疾病(如冠心病、脑梗死等)为

表5 各项指标对结局的预测效能比较

IC的主要危险因素。本研究示，IC组患高血压、冠心病、脑梗死、心房颤纤、腹部手术史比例较对照组显著增高，提示合并上述基础疾病患者，出现腹痛、便血时，应当考虑IC存在可能性。IC发病急，无特异临床表现，较常见症状为左下腹突发性绞痛，且轻重不一，部分患者解鲜红色或暗红色血便，其他症状可有腹泻、恶心、呕吐等，目前结肠镜检查为该病的主要诊断方法，其为侵入性检查，且对于坏疽型IC肠镜检查为禁忌证；相比之下，血液检查具有标本易得、检测方便快捷、易于推广等优点，故探索对IC诊断及预后判断有价值的血清标志物为重要趋势。

血管因素为IC发病的重要因素之一，IC患者常伴凝血及纤溶系统改变，血液高凝状态可能与IC发病有一定相关[7]，PT、PLT是反映凝血的有效指标， Fib、D-D可反映机体血栓状态[8]。 Fib是血浆中含量最高的凝血因子，为纤维蛋白的前体。当机体处于血栓前状态时，一方面，可溶性Fib转变成不溶性纤维蛋白，导致血液凝结，并促进血小板聚集；另一方面，纤维蛋白系统被激活以降解纤维蛋白并形成碎片，随即产生D-D，D-D水平的上升，是急性血栓形成的敏感标记物[9-10]；另外，PT反映凝血时间长短，当PT值升高，说明体内凝血时间延长，提示机体纤溶亢进，有出血倾向。本研究显示， IC组单项指标中，Fib、D-D升高，PT延长，提示机体处于高凝状态(P<0.05)，而PLT水平较对照组下降，但仍在正常值范围内，考虑机体消耗所致。目前关于D-D在IC的早期诊断价值尚存在较大争议，部分学者认为，D-D不仅是IC诊断的可靠监测指标，也是其病变范围及复发的危险因素[11-14]；而另一部分学者则认为其不能作为评判IC病情的指标[15]，本研究提示，D-D可在一定程度上有助于IC诊断。使用多项指标联合检测，整体上其检测的敏感度及特异度均有所上升，其中Fib +D-D+K组合可为临床诊断提供有效帮助。

表3 单项指标对IC诊断效能比较

表4 联合指标对IC的诊断效能比较

崔海宏等[16]研究发现，高脂血症为IC的危险因素，结肠血液供应主要由肠系膜上、肠系膜下动脉供应，血脂水平的升高最终可致动脉粥样硬化，脂质沉淀、粥样硬化及血液粘度增高可致肠系膜血管血栓形成、管腔狭窄甚至栓塞，从而影响肠壁血运，引起结肠缺血[17-18]。目前临床常见检测血脂指标包括TC、TG、LDL-C等，本研究显示，TC对IC诊断有效，但对结局的预判无统计学差异(P>0.05)。

IC患者以老年人多见，常合并多种慢性病，急性发病时可有一过性Hb和Alb下降、电解质代谢紊乱等影响结肠血运灌注及肠黏膜营养[19]。低蛋白血症可预测坏疽型IC的发生[20]，本研究示，与对照组相比，Hb和Alb及血K水平均有所下降，同时，Hb对IC结局预测具统计学差异(P<0.05)，Hentati等[21]发现Hb低于12 g/L与IC患者病死率相关，并有文献报道Hb降低可预测IC溃疡性病变的可能[22]，贫血可能让患者尽早接受手术而获益[23]，Hb偏低，其携氧能力下降，结肠组织未能得到有效的再灌注，可加剧组织的坏死，其对IC结局预测效能可能与此有一定联系。另外，IC患者外周血WBC可见轻度升高，与王薇等[24]研究结果一致。

综上所述，若患者首诊以腹痛或便血就诊，在目前临床常用血液指标中，单项指标对IC诊断效能敏感度均较低，相比之下，多项指标联合检测中，Fib +D-D+K组合对IC的诊断效能大大提高。同时，Hb可能具有早期预测IC结局的潜能。

利益冲突：无

作者贡献声明

潘雅斯、赵晨：提出研究思路，设计研究方案，实施研究过程，搜集整理资料，分析试验数据，论文撰写；林梦娟、杨益波：提出研究思路，分析试验数据，论文审核；余保平：论文修改，论文审核