从腹腔镜远端胰腺切除到胰十二指肠切除术——浅谈胰腺肿瘤外科医生的微创之路

刘 辰，金凯舟，程 合，罗国培，虞先濬

(复旦大学附属肿瘤医院，上海市胰腺肿瘤研究所，复旦大学胰腺肿瘤研究所，上海，200032)

胰十二指肠切除术是治疗胰头肿瘤、壶腹部肿瘤的标准术式，因涉及器官较多、消化道重建难度大、并发症及围手术期死亡率较高，被认为是腹部外科难度最大的手术之一。随着近年技术水平的进步及腹腔镜器械的改善，腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)的安全性已得到显著提高。对于顶尖的高容量胰腺外科中心，如通过学习曲线，LPD如今不仅是技术上可行，同时还具有创伤小、康复快、并发症发生率更低的优点[1]。

目前，随着胰腺肿瘤发病率的逐渐上升，胰腺肿瘤外科作为新兴学科，将肿瘤学与外科学的理念相结合，已成为胰腺肿瘤综合诊治的核心力量。即使目前LPD治疗胰腺肿瘤的肿瘤学结果未知，但其作为一种外科技术，是胰腺肿瘤外科的主诊医生必须掌握的术式。然而，作为肿瘤专科医院的胰腺外科医生，其成长轨迹具有一定的局限性。首先，胰腺肿瘤专科医生没有基本腹腔镜手术如胆囊切除术、胆总管探查术的基础，更缺乏对腹腔镜下胃肠手术缝合打结的基本功训练；其次，肿瘤专科医生相对更注重肿瘤学的意义，容易忽视微创手术技术，医生通常只能通过学习网络手术视频及腹腔镜模拟器进行基本功训练；第三，胰腺手术操作难度高，风险较其他腹部手术高，即使开放手术训练周期也较长。因此胰腺外科医生的成长本身相对缓慢，掌握LPD更是难上加难。作为一种具有前景、位于“金字塔尖”的外科术式，尽管手术安全性、肿瘤学结果并未在业内达成广泛共识，但作为一名高容量中心的胰腺肿瘤外科医生，LPD是必须掌握的外科技术。

本文将结合笔者的自身经历，将从熟练掌握腹腔镜远端胰腺切除术(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)到LPD的过程分享如下，以探讨胰腺肿瘤外科医生的微创之路。

第一步，大量开放手术。对于胰腺专科医生开展微创手术，需要大量开放手术训练作为基础，包括胰十二指肠切除术、胰体尾联合脾脏切除术、保脾胰体尾切除术、中段胰切除术等。大量开放手术训练可使术者熟练掌握手术操作步骤与解剖平面。常规胰体尾联合脾脏切除在1.5～2.0 h安全完成，开放胰十二指肠切除术在3～4 h安全完成，总胰腺手术例数>300例/年，可认为熟练掌握胰腺手术。此外，需具有>20例开放门静脉/肠系膜上静脉血管重建的经验，即使腹腔镜下遇到困难，也可中转开腹顺利完成手术，从而保证手术的安全。

第二步，胰腺良性肿瘤或低度恶性肿瘤的LDP。在尝试LDP的初级阶段，最简单有效的方法是将胰体尾从后腹膜彻底游离，利用切割闭合器联合脾动静脉及胰腺一并离断。熟练掌握后，可尝试在胰颈后方建立隧道，先将胰颈离断后，再分别处理脾动、静脉。最后，当技术不断提升，即可尝试通过任何入路建立胰后隧道，如靠近胰尾的良性肿瘤，可在胰颈左侧、脾静脉层面建立隧道；操作中需注意脾静脉的细小属支，仔细处理。这样能更多地保留胰腺组织，减少胰腺内外分泌功能不全的可能，从而使患者远期生活质量获益。

第三步，保留脾脏的胰体尾切除(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)。LSPDP分为Warshaw法(不保留脾动静脉)与Kimura法(保留脾动静脉)两种[2]。Kimura法难度相对较大，需将胰腺与脾动静脉完全游离。其中，脾动脉通常走行于胰腺上方，相对脾静脉更好处理。而部分患者的脾静脉会完全埋入胰腺实质内，脾静脉属支需仔细分离与结扎，尤其胰尾脾门处，静脉属支更加丰富，处理不当很容易导致手术保脾失败。将脾动静脉从胰腺上游离的过程也可为今后LPD术中切除胰腺钩突打下技术基础。

第四步，恶性肿瘤的LDP。在熟练掌握胰体尾良性肿瘤的腹腔镜切除后，可尝试行腹腔镜下胰体尾恶性肿瘤切除术。这个阶段可训练、提升术者对解剖平面的熟悉度，在外科层面寻找突破，以面带点，并会涉及No.7、8、9、14组淋巴结清扫，“海德堡三角”清扫，及胰腺上缘的复杂手术操作，其操作难度并不亚于LPD中困难病例的Henle干处理与钩突切除。其中，“海德堡三角”[3]是指由海德堡大学提出的，肠系膜上动脉、肝总动脉与门静脉共同组成的三角区域。由于其肿瘤转移率高，因此是胰体尾癌手术必须清扫的部位。

此外，与传统方式相比，根治性顺行模块化胰脾切除术手术层面更深，腹腔干周围、肠系膜上动脉周围淋巴结清扫范围更大[4]。通过选择合适的病例，腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术(laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，L-RAMPS)在技术上是可行的[5]，而经过L-RAMPS的训练，可进一步提高术者处理血管的能力、手术平面的拓展及腔镜下大局观。

第五步，熟练掌握缝合、打结，尝试消化道重建。胰腺肿瘤专科医生应在实践过程中珍惜并利用一切缝合打结的机会来提高操作技巧，如系膜裂孔的缝合、胰腺残端缝合、血管缝合及紧急出血缝合等。青年医生在担任LPD一助前必须在腹腔镜模拟器上熟练掌握腹腔镜下缝合打结、双手调针、单手调针、360°调针等基本技能。

与腹腔镜胃肠手术不同，LPD的消化道重建需要大量、不同角度的缝合打结，因此熟练掌握缝合打结技术尤为重要。训练消化道重建的顺序推荐为胃肠吻合、胆肠吻合，最后是胰肠吻合。胃肠吻合：通常用腹腔镜下切割闭合器行胃-空肠侧侧吻合，再用3-0可吸收倒刺线关闭共同开口。胆肠吻合：通常用4-0可吸收倒刺线分别于胆管后壁、前壁连续行胆管-空肠黏膜对黏膜吻合。如术中发现胆管细小，前壁可用4-0或5-0 PDS线连续缝合，好处在于滑线可提升细小胆管-空肠缝合的确切程度，待缝合满意后将线抽紧打结。

三步法胰肠吻合：(1)首先确切辨认胰管，并置入合适大小的胰管支撑管，支撑管固定牢靠后，于支撑管上下贯穿胰腺U形缝合两针，固定胰腺残端与空肠，将胰腺残端确切与空肠浆肌层贴合固定。(2)胰管导管对空肠黏膜吻合，一般情况下用4-0、26针型进行贯穿胰管与空肠全层外翻缝合，共7针：5点、7点后壁两针(6点缝合与否根据胰管大小决定)；3点、9点方向侧方两针；将支撑管置入空肠，前壁10点、12点、2点方向缝合三针。(3)吻合口前壁用4-0滑线进行连续缝合(改良Blumgart法)[6]。

此外，术者可利用3D腹腔镜对空间纵深感的优势，训练各种优化的缝合进针方向，以提高熟练度及缝合的可靠性，可明显缩短学习曲线。

第六步，胰腺钩突切除术。钩突切除术初期，建议将门静脉及肠系膜上静脉进行双悬吊，助手将吊带提向左侧，以利肠系膜上动脉的显露及静脉侧后方的处理。主刀应熟练掌握左手吸引器操作，左手吸引器利于解剖平面的推进，紧急出血时可第一时间进行压迫控制，从而降低对助手的要求。肥胖或钩突肥大的病例，可由结肠下区入路打通十二指肠第三段后腹膜，自下而上进行切除，过程中需注意胃结肠共同干、第一空肠静脉、胰十二指肠下静脉、胰十二指肠下动脉、胰十二指肠上后静脉的处理(小静脉建议丝线结扎后再上血管夹)。双极电凝对于表浅小血管的出血优势明显，可显著缩短手术时间。

此外，对于LPD适应证的选择需由易至难逐渐推进，开展初期选择患者年龄、体型适中的十二指肠乳头癌、胆管下端癌等容易切除的病例，逐渐过渡至胰头癌，对于T分期较晚或需联合血管切除重建的胰头癌病例，笔者认为，截至目前，腹腔镜下完成此类病例的优势不大，而对于良性囊性胰头部病变则应严格掌握手术适应证。

对于肿瘤较大、局部可能累犯门静脉/肠系膜上静脉的病例，预防钩突切除出血的关键在于预先规划切除路径，可选择后腹膜入路、左侧屈氏韧带入路及遵循肠系膜上动脉优先处理的原则，利用血管悬吊技术，以利手术的安全进行。腹腔镜具有足侧向头侧及侧后方的视角优势，对于困难的LPD病例，不急于建立胰颈后隧道，充分的Kocher切口、优先显露肠系膜上动脉、优先处理胰头部动脉血供、妥善处理胃结肠共同干是LPD安全进行的关键。

总体而言，如何安全有效度过LPD的学习曲线是每位胰腺外科医生必须面对的难题。专科医院的特点是病例数多、手术种类单一、微创氛围较弱。专科医院的青年医生开展LPD需循序渐进，利用专科医院的平台优势，通过大量开放手术的训练熟悉操作过程及解剖层次，从良性肿瘤LDP入手，逐步开展LSPDP、恶性肿瘤LDP、L-RAMPS，训练腔镜下缝合打结技术，再分阶段练习消化道重建(胃肠、胆肠、小胆管胆肠、胰肠)，最后尝试钩突切除，从而更安全、更快地度过LPD的学习曲线，造福于更多的胰头肿瘤患者。