腹腔镜胰十二指肠切除术技术培训的研究现状

刘正才，汪建林

(空军军医大学西京医院，陕西 西安，710032)

近年，随着微创外科的迅速发展，微创胰腺切除术已越来越普遍，不仅包括腹腔镜胰体尾切除术，还包括更为复杂的腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)、腹腔镜全胰切除术等。多中心临床研究结果显示，LPD是安全、可行的微创技术[1-2]，但由于胰腺解剖的特殊性及其操作的复杂性，术后并发症发生率、死亡率仍较高，即使是由经验丰富的术者操作也无法避免[3]。目前，LPD在肝胆胰外科领域的适应证越来越宽，在大的胰腺中心已逐步常规开展，但不少单位仍处于起步阶段，对术者的培训不够充分，关于LPD的系统培训也尚未建立。因此，建立一套完整的、规范的LPD培训体系至关重要。

1 LPD的学习曲线

学习曲线是决定一个肝胆外科医生要学习多少手术病例的重要指标。Tseng等[4]认为，开腹胰十二指肠切除术具有固定的学习曲线期(60例)，完成此学习曲线的术者在控制术中出血量、手术时间、术后住院时间及肿瘤完全切除等方面均会得到很大改善。Speicher等[5]发现，术者一般施行10例LPD后，手术时间明显缩短；施行50例LPD后，在控制手术时间、术中出血方面会明显优于开腹手术。Sharpe等[6]建议，10例是LPD最短的学习曲线期。但在这些统计分析中，术者均具有丰富的胰腺手术经验，因此，对于年轻住院医师的学习曲线目前仍尚无定论。此外，施行LPD的术者是否需在开腹胰腺手术方面具有丰富经验也尚未可知。腹腔镜可能成为胰腺切除术的主流术式，经验丰富的外科医生可在其他微创手术(腹腔镜胃切除术、腹腔镜结肠切除术、腹腔镜胰体尾切除术等)中积累经验，再施行LPD。胰腺手术尤其LPD，操作复杂，技术要求高，并涉及复杂的消化道重建。因此，我们认为一名外科医生必须经过一定的学习曲线后才能施行LPD。秦仁义等[7]的研究发现，LPD的学习曲线有三个阶段，为40例与104例，第一阶段与第三阶段相比，在手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生率、30 d死亡率等方面均具有明显差异。因此如何尽快度过学习曲线期，仍需要进一步探讨。

2 LPD的视频教学

与传统开腹手术相比，腹腔镜手术的一大优势就是整个过程可轻易地被录制下来，且术中术野显露良好，解剖结构清晰，利于他人学习，可更加直观地将病变器官或组织外观形态、手术过程向观看者展示。通过屏幕可进行实时学习。此外，腹腔镜手术视频具有高度清晰、局部放大及反复播放的优点，能整体展示手术的完整过程，也可任意选择需要观看的部分，观看者可针对有疑问的地方，反复回放录像，与术者讨论分析一些部位的解剖特点及手术操作的细节要求，从而加深自己的记忆及对术中操作的直观理解，进而有效提高腹腔镜初学者的技术与术中应对意外情况的能力。因此，初学者应尽量多看有经验术者的完整视频，尤其异常情况的处理。

3 LPD培训中的3D模拟与3D打印技术

基于多排螺旋CT扫描技术的3D模拟技术在帮助手术方案制定、模拟体内复杂解剖结构及外科医生练习技术等方面已得到广泛应用[8]。了解主胰管与胰周血管的具体解剖位置对于LPD的实施至关重要。Miyamoto等[9]曾使用SYNAPS VINCENT医学成像系统结合多排螺旋CT、MRCP实现3D立体成像，此技术对于提高胰腺解剖结构的辨认具有重要作用。此系统不仅对LPD手术方案的制定具有重要的指导价值，亦能用于外科医生的LPD培训。目前，腹腔镜3D技术在培训腹腔镜人才方面具有很高的应用价值。Kinoshita等[10]指出，可利用3D模拟技术于术前模拟胃癌脾门淋巴结清扫术。腹腔镜3D模拟技术在胰腺切除术中的应用尚无任何报道，但此技术在胰腺切除术中显然具有良好的应用前景。

目前，随着3D打印技术费用的降低，已有多个医学3D打印模型计划应用在外科手术、医学培训及患者教育方面。不久，3D打印技术会在模拟复杂的解剖结构、LPD手术流程方面发挥作用。Marconi等[11]利用多指标量化评分表对多排螺旋CT、虚拟3D重建技术及3D打印技术在腹腔镜教学方面的应用进行了客观的对比分析，最终得出的结论是：3D打印模型能使学者更快、更清晰地掌握人体解剖结构。因此这3项技术中，3D打印技术在外科手术培训中的应用前景最佳。

4 LPD的分段训练

不少研究者推荐术者通过分段训练逐渐掌握手术技巧。Yamada等[12]发现，不论是由经验丰富的术者操作抑或由完成分段训练的年轻医生操作，在胰腺切除术后并发症方面，两者并无显著差异。Marangoni等[13]曾提出胰腺切除术“九步培训法”，他们认为将手术流程划分成具体的步骤有助于术者更快地掌握手术技能，更快、更安全地完成手术。分段训练的优点就是LPD的初学者可一步一步地掌握此技术。Liao等[14]曾指出,分段训练可有效缩短手术时间，这也表明分段训练可帮助LPD初学者快速有效地完成学习曲线。

5 LPD的缝合技术

LPD需要进行复杂的消化道重建，而腹腔镜下的胰-肠吻合是一项难度系数极高的技术。胰-肠吻合失败造成的胰瘘直接威胁患者的生命安全，加之胰腺组织本身质地较脆，因此，LPD术者必须具有扎实的腹腔镜下缝合技术。缝合练习模块是目前最普遍、也是最基础的练习缝合技术模型，掌握了基本的缝合技术后需要开始使用新鲜动物组织练习腹腔镜下缝合技术。此外，因3D腹腔镜显示系统能为术者提供更清晰、精确的手术视野，可能有助于练习医生更好、更快地掌握缝合技术，缩短学习曲线。在日本，亦有不少医院选择施行LPD时采用腹壁小切口进行胰-肠吻合。随着微创手术的普及，以及对微创手术要求的不断提高，由腹壁小切口进行胰-肠吻合也终将被完全腹腔镜手术所替代。

6 应在何处进行LPD培训

大规模的综合型医院可为LPD学习者提供更好的学习条件，而标准的手术流程、规范的培训系统是确保LPD学习者完成培训的重要保障。2014年Speicher等[5]曾为教学中心推荐了一套以团队为基础的阶梯式LPD培训计划。最近有研究显示，小型医院的LPD术后死亡率较高[15-16]。Sharpe等[6]的研究数据显示，小型医院(2年内LPD开展量<10例)LPD术后30 d死亡率达7.5%，而在大型医院(2年内LPD开展量>10例)，30 d死亡率为0。我们应时刻遵循患者生命安全至上的原则，但因为LPD的难度确实很高，因此在可接受的范围内，LPD允许有一定的死亡率。总之，LPD的培训应在具有丰富教学经验的大型医院进行，并且要有大量资深肝胆外科专家作为培训老师进行示范带教。

7 LPD临床开展的具体经验

从手术适应证方面而言，LPD的适应证与OPD应该一致，但由于LPD的操作过程更加复杂，技术难度更高，学习曲线更长，因此其在临床上开展难度更高。在此，笔者认为，LPD的成功开展需做到以下几点：(1)必要的腹腔镜设备，这是开展LPD的前提条件。(2)建立固定配合的手术团队，包括术者、助手及器械护士等，相关医护人员必须默契配合。(3)重视学习交流，在开展LPD前所有相关的医护人员均需要进行充分的学术培训与技术交流，可前往LPD经验丰富的中心进行参观学习，亦可邀请具有丰富LPD经验的专家进行现场指导。(4)重视学习曲线，勿好高骛远。开展LPD初期，选择病例时应持谨慎态度，可先选择切除率较高、疾病较早期、解剖结构基本正常的患者尝试行LPD，随着手术经验的逐步积累，慢慢过渡到有难度的患者。(5)消化道重建时，尤其胰肠吻合起步阶段可选择小切口进行吻合，行杂交手术，待腹腔镜操作熟练后再逐步过渡到腹腔镜下重建。(6)渡过LPD学习曲线后可根据术者团队的习惯及积累的经验不断优化手术路径、消化道重建方式。

总之，对于壶腹周围组织的病变，不论良性病变抑或恶性病变，LPD会逐渐成为主要术式。因此，在具有实施LPD条件的医院建立经过权威委员会认证的标准的LPD培训体系迫在眉睫。