腹腔镜全胰腺切除术的安全性与可行性(附8例报告)

徐 均，蔡云强，李永彬，孟令威，彭 兵

(1.四川大学华西医院上锦南府医院，四川 成都，610000；2.四川大学华西医院)

随着微创技术的发展，目前大部分胰腺手术均能在腹腔镜下完成[1-2]。然而，腹腔镜全胰腺切除术的难度系数较大[3]，加之全胰腺切除术后短期或长期的内分泌、外分泌功能障碍，限制了其推广[4]。目前国内外腹腔镜全胰腺切除术的病例报道较少，为讨论腹腔镜全胰腺切除术的安全性与可行性，现对本中心开展的8例全腹腔镜全胰腺切除术的病例进行回顾分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2014年5月至2019年1月在四川大学华西医院上锦分院肝胆胰微创中心施行的8例全腹腔镜全胰腺切除术患者的临床资料，其中男3例，女5例；29～79岁，BMI 17.1～22.6 kg/m2。例1因“腹痛腹胀不适1月”入院，自诉糖尿病史12+年，CT：胰腺体积明显缩小，实质萎缩，主胰管扩张，胰头实质及主胰管内见多发结节样高密度影，考虑慢性胰腺炎改变。术前胆红素、肿瘤标志物CA19-9正常。例2因“小便色黄，伴大便次数增多1+月”入院，CT：胰头部见约3.0 cm×2.4 cm大的软组织肿块影，边界欠清，远端主胰管稍扩张，门静脉主干起始段及肠系膜末端变窄，与病灶分界欠清，周围淋巴结增多，上述考虑胰腺癌。胰体尾部旁见约4.7 cm×4.2 cm大的囊性密度影，无强化，与胰腺、左侧肾上腺外支分界欠清，考虑囊性占位?囊肿?术前胆红素97.3 μmol/L，CA19-9 739.8 U/L。例3因“上腹部疼痛伴腹胀1+月”入院，CT：胰腺肿大，实质密度不均匀降低，强化明显不均匀减弱；主胰管及分支胰管不均匀扩张；胰腺边缘毛糙，周围脂肪间隙模糊，左肾旁前间隙少量积液。术前胆红素正常，CA19-9 38.6 U/L。例4因“消瘦、血糖升高1+年”入院，CT：胰腺实质萎缩，胰管明显增粗，实质及胰管内多发斑片状高密度影，上述多系慢性胰腺炎，结合是否大量饮酒史及CA19-9，热带胰腺炎待排。术前胆红素、肿瘤标志物CA19-9正常。例5因“上腹部疼痛7+d”入院，CT：胆总管壁增厚强化，形态不规则，胰腺段显示不清，肝内胆管轻度扩张；胰头局部强化稍低，胰管明显扩张，于胰体部局部变窄，局部小点状结石，胰腺实质明显萎缩，体尾部显示不清，胰周脂肪间隙模糊；胰头周围淋巴结稍大；胆总管壁慢性炎性改变可能性大，占位性病变待排。术前胆红素正常，CA19-9 111.8 U/L。例6“体检发现胰腺占位1个月”，CT：胰腺萎缩，颈部及尾部见囊状低密度影，大小分别约1.6 cm×1.4 cm、2.0 cm×1.3 cm，增强后未见强化，颈部病灶密度不均匀，似见与胰管相连，胰管扩张。术前胆红素、肿瘤标志物CA19-9正常。例7“反复腹痛15+年”、糖尿病史7+年，CT：胰腺实质变薄，主胰管及副胰管明显扩张，其内壁不光整，考虑慢性胰腺炎？胰腺导管内乳头状瘤。术前胆红素正常，CA19-9 24.5 U/L。例8“发现胰腺占位16+月，上腹痛20+d”入院，CT：胰腺颈部见约5.1 cm×3.9 cm大的囊性肿块，其内可见分隔，增强扫描囊壁及分隔可见轻度强化，远端胰管扩张伴胰腺实质萎缩，增强扫描低度强化，术前胆红素228.4 μmol/L，CA19-9 494.6 U/L。

1.2 手术方法 患者取平卧大字体位，5孔法建立气腹及操作孔。首先打开胃结肠韧带，充分显露胰腺。游离结肠肝曲，充分显露胰头及十二指肠，沿Kocher切口，游离十二指肠降部与水平部，距Treitz韧带远端10～15 cm用60白钉离断空肠。用超声刀游离胰腺上缘，显露肝总动脉，我们常规清扫肝总动脉周围淋巴结，以便更好地寻找胃十二指肠动脉，游离胰腺下缘，显露肠系膜上静脉，建立胰后隧道。切除胆囊，离断胆总管，将胰头及十二指肠向胰尾部翻转，完整切除整个胰腺组织，根据术中情况决定是否保留脾脏，于肚脐处取出标本。远端空肠经结肠后与肝总管行端侧吻合，距胆肠吻合45 cm左右行十二指肠空肠端侧吻合，关闭系膜孔，于胆肠吻合口后方、右肝后、脾窝放置引流管。

2 结 果

例2患者因血管切除重建后、无法判定血管是否通畅而中转开腹，余者均在腹腔镜下完成手术，手术时间310～560 min，术中出血100～400 mL，术后住院13～24 d。例2术中胰头肿物累及肠系膜上静脉、门静脉4 cm，行门静脉切除人工血管置入；例8术中胰腺肿物累及门静脉2 cm，行门静脉切除端端吻合。术后通过电话方式随访，患者通过皮下注射胰岛素控制血糖，通过口服胰酶制剂帮助消化，均未发生严重并发症。术后病理：主胰管型胰腺导管内乳头状黏液肿瘤2例，胰腺癌4例，慢性胰腺炎2例。

3 讨 论

由于全胰腺切除术无需行胰肠吻合，消除了术后胰瘘的风险，加之手术切除的彻底性，在几十年前全胰腺切除倍受胰腺外科医师的青睐。但近年的研究发现，全胰腺切除虽然避免了术后胰瘘的风险，但术后患者脆性糖尿病的发生，严重影响患者的生活质量。此外，全胰腺切除并未提高患者的无瘤生存率，导致全胰腺切除的热情骤降，限制了此手术的发展[5]。然而，新的内分泌药物治疗方法及对胰腺疾病认识的提高，使得全胰腺切除术在某些患者的治疗中成为越来越可行的选择[6-7]。随着腹腔镜手术的出现，其优势非常明显，很快成为许多手术适应证的标准。然而，腹腔镜下全胰切除术一直是腹部外科最具挑战性的领域之一，相关文献报道较少。本研究将分享早期腹腔镜全胰切除术在适应证、手术技术及术后并发症方面的经验。

腹腔镜全胰腺切除的手术适应证包括：(1)慢性胰腺炎，Warren首先对反复发作胰腺炎患者进行全胰切除术，并指出此手术适于顽固性疼痛及不适合行内镜引流术的胰管梗阻患者[8]。当时，全胰腺切除的长期效果是值得怀疑的。目前已有多家中心发表了其对慢性胰腺炎行全胰切除术后镇痛效果良好的研究成果，为全胰切除术提供了合理的适应证[9-10]。(2)癌前病变：既往有高风险胰腺癌家族史的患者，建议行预防性全胰腺切除术。然而目前国际指南均不推荐预防性行胰腺全切[11-12]。胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤也属于癌前病变，可能会发展为癌症。最新文献及指南提示，分支胰管型胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤绝大部分无需外科手术治疗，但主胰管型胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤所有适合手术的均应行手术治疗[13-14]。(3)局部进展期胰腺癌：由于新辅助化疗效果明显，局部进展期胰腺癌手术治疗并不是金标准[15]。在合适的患者，进展期胰腺癌选择手术切除也是被国际社会认可的[16]。尤其有动脉侵犯的胰腺癌，全胰腺切除可避免术后胰瘘引起的动脉出血、假性动脉瘤破裂的风险[17]。

在胰外科手术中，如惠普尔或全胰切除术中，是否保留幽门是值得关注的问题。我科8例全胰切除患者中7例保留幽门，1例因幽门可能被肿瘤侵犯而未保留幽门。通过前瞻性、随机、多中心研究，Tran等[18]证明，保留幽门胰十二指肠切除术、标准惠普尔手术在手术时间、失血量、发病率方面差异无统计学意义。此外，早期研究表明[19]，保幽门技术可能具有更好的营养恢复与维持葡萄糖代谢能力。因此，如果在全胰腺切除不影响患者长期生存的情况下，保留幽门可能对患者有益。另一个问题是在全胰切除术中是否保留脾脏。由于胰腺与脾脏的解剖关系密切，在某些情况下，胰腺远端切除联合脾切除是胰腺尾部肿瘤的手术选择。然而，随着对脾脏免疫功能[20]认识的不断加深，随着脾脏切除术后长期并发症[21]的出现，越来越多的外科医生在胰腺切除术中避免脾脏切除术，以治疗良性或交界性肿瘤。因此，有必要尝试保留脾脏的胰腺全切除术；我科8例全胰切除患者，4例因胰腺恶性肿瘤未保留脾脏，脾脏保存技术的选择取决于患者情况及术者经验。

全胰腺切除术无需行胰肠吻合，胃排空延迟(delayed gastric emptying，DGE)是全胰切除术后最常见的并发症之一。本组3例患者术后出现胃肠功能障碍，予以胃肠减压、中药口服及灌肠、静脉营养支持对症治疗、维持水电解质平衡，患者均好转出院。国际胰腺外科研究组对DGE制定了一个客观且普遍适用的定义与分类：术后第一周结束前不能恢复正常饮食，包括延长患者鼻胃插管时间；根据对临床病程、术后管理的影响确定3个等级[22]。由于胃排空过程复杂，对术后DGE的发生机制知之甚少。十二指肠切除导致胆囊收缩素等激素水平下降，可能是DGE的重要因素[23]。此外，John等[24]认为，腹腔镜全胰切除术缩短了术后住院时间、降低了对促动力药物的需求，提示腹腔镜在降低DGE发生率方面具有一定作用。因此，需要规范手术技术与术后管理，降低DGE发生率。

综上所述，本研究结果与目前研究一致，腹腔镜下全胰切除术是可行的，在精心选择的患者中是安全的，有合理的适应证。此外，术中应考虑保留幽门与脾脏。需要进一步的前瞻性随机研究获得腹腔镜全胰切除术的客观评价。