胰腺残端吻合方法的发展与创新

丑 赛，刘 荣

(中国人民解放军总医院，北京，100853)

消化道重建手术作为腹部外科的重要组成部分，在肝胆胰手术中的应用充满着挑战与机遇。其中，胰腺相关重建吻合术后胰瘘是引起感染、腹腔出血、假性囊肿甚至二次手术的主要原因，也是包括胰十二指肠切除术等手术后死亡的主要始动因素。因此肝胆胰外科中消化道重建已成为评估手术风险、成功率及影响远期预后的重要因素之一。肝胆胰外科中的消化道重建可粗略分为两类，一是涉及空腔脏器的吻合，主要包括胰肠吻合、胰胃吻合、胆肠吻合、肠肠吻合等，另一类则是涉及实质脏器管道的修补，主要包括胆管修补、胰管修复、肝门胆管成形等。

随着病理生理机制研究的深入、手术理念的不断更新与器械材料的日益进步，肝胆胰外科中的消化道重建从理念到技术都发生了改变。笔者所在团队肝胆胰复杂手术的年手术量逾千例，目前累计完成机器人肝胆胰手术2 300多例，2017年度机器人肝胆胰手术量暂列全球第一[1]。结合目前国内外最近进展及中心微创手术经验，本文现重点梳理肝胆胰外科中消化道重建的生理特性、技术难点、临床困境及方法创新，对胰腺残端吻合方法的发展、演变与创新作一论述。

胰腺外科手术一直是肝胆胰外科中风险及难度较高的手术之一，其主要制约因素为胰腺残端与消化道的吻合重建。因为胰腺外分泌液具有极强的腐蚀性，即使局部脏器炎症也可引发较高的死亡率。同时胰腺内分泌功能对人体血糖、胃肠蠕动具有重要的调节作用，对患者的远期生活质量有重要影响。基于国人体质特点与饮食习惯的胰腺手术的近远期预后尚缺乏具有说服力的长期随访研究。目前术后胰瘘公认的危险因素有：软胰腺、高危疾病、小胰管与术中失血量大[2-3]。

针对胰腺残端常用的两种吻合方法为胰肠吻合与胰胃吻合，两者各有所长。2017年消化道外科学会(the society for surgery of the alimentary tract，SSAT)公布了一项研究，纳入了胰瘘协作组(pancreas fistula study group)全球17个中心的62位手术医师施行的5 316例胰十二指肠切除术，包含胰肠吻合术5 040例(94.8%)、胰胃吻合术276例(5.2%)[4]。根据统计结果，此次纳入研究的66.1%的手术医师从未选择过胰胃吻合，而96.4%选择胰胃吻合的胰十二指肠切除术病例来自欧洲与加拿大。比较胰胃吻合与胰肠吻合的总体临床相关胰瘘发生率，胰肠吻合的临床相关胰瘘发生率与总的术后并发症发生率显著低于胰胃吻合(12.1% vs. 27.9%，P<0.001)，尤其在高危胰腺(质地软、小胰管、失血多)中。对于胰胃吻合进行多因素分析，胰腺直径小于2 mm、术中失血大于1 000 mL的患者，术后胰瘘发生率增加，且差异有统计学意义。这些研究结论与我们的临床认识是相符的，目前国内也多采用胰肠吻合作为胰腺残端消化道重建的首选方式。

对于胰腺肠道吻合在微创外科领域中的应用，既往有观点认为，微创手术尤其机器人手术中，由于机械臂范围及患者体位限制，解剖游离肠道时常出现机械臂之间相互干扰的情况，因此认为机器人胰十二指肠切除术时应采用胰胃吻合。但经过近千例机器人胰腺外科手术的实践累积，采用创新性的手术路径L孔(L-path)可快速将肠道游离、放置至胰腺残端，完成胰肠吻合[5]。创新性手术路径的选择，一方面通过七个自由度的机械臂解决了传统腹腔镜不灵活的问题，另一方面克服了机器人辅助腹腔镜操作范围小的不足，从而在保证安全性、有效性的前提下，极大地缩短了机器人胰肠吻合所需的时间[6]。

从技术方面看，早期国内由于技术、材料的限制，多采用圆针丝线进行胰腺残端与消化道吻合，由于组织切割、生物相容性差等原因，术后胰瘘、感染等并发症发生率相对较高。以早期捆绑式胰肠吻合为例，丝线穿针意味着双线同时切割组织，胰腺的特殊腺体质地极易在缝合过程中被切割，甚至打结过程中直接造成胰腺组织撕裂。但新一代缝线技术的进步，尤其带针线、血管缝线的出现，极大地减少了组织切割损伤，使得对胰腺的连续缝合成为可能。长期经验告诉我们，胰肠吻合的关键在于松紧适度、降低张力、保证血运。从技术方面考虑，连续缝合在保证吻合可靠的前提下减少了胰腺组织的切割，将吻合口张力分散，避免了由于打结用力不当造成局部组织的撕脱与缺血[7]。而U形缝合可加固吻合口，进一步降低张力[8]。越来越多的研究发现，导管对黏膜的胰肠吻合方法并不能有效降低胰瘘发生率[9-10]，相反，还可能造成胰管的撕裂、缺血甚至坏死。多数胰肠吻合最终是依靠炎性包裹形成牢固的吻合口。胰肠包埋吻合也从早期的不得已而为之(软胰腺、小胰管)，变为现在的主动为之。随着材料、技术的进步，胰肠吻合也经历了由繁至简的发展历程，即多层缝合到单层缝合、间断缝合到连续缝合、导管对黏膜缝合到包埋缝合。胰肠吻合目前提倡连续单层包埋缝合联合，吻合牢靠，张力降低，保证血运，炎性包裹[6]。在既往“1+2”胰肠吻合方法的基础上，笔者团队进一步改良，通过创新性的L孔(L-path)将吻合方式改良为单针全层胰肠吻合——“301”胰肠吻合，即首先固定胰管缝合1针，胰腺断端U形缝合2针，以控制胰腺断面出血及细小分支胰管的渗漏，这3针胰腺创面的预处理我们称为“3”；其次，缝线收紧时张力均匀，使得胰腺断端与空肠壁之间贴合紧密无腔隙，称之为“0”；最后胰肠吻合是通过单层、宽针距的胰腺断端全层与空肠浆肌层连续缝合完成，我们称之为“1”[11]。此方法已在本团队中开展，其安全性、有效性已得到验证[11]。

对于术后并发症，我们应正确认识。首先应承认术后并发症是合理而客观存在的，部分文献报道[12]，胰十二指肠术后胰瘘发生率为零，这种说法是不严谨的。根据国际胰瘘研究小组最新定义，只有引流液淀粉酶升高被定义为化学性漏而非传统胰瘘[13]。其次，临床理念的更新，有助于减少术后并发症、改善远期预后。近年逐渐被人们所接受的快速康复外科在胰腺外科中的具体临床应用包括早期进食、早期活动、使用生长抑素、使用质子泵抑制剂、硬膜外麻醉、早期拔除胃管、早期拔除尿管、早期拔除引流管等[14-15]。尽管目前这些对比研究证据级别均较低，与传统方式相比，快速康复外科患者术后住院时间缩短，但再入院率、二次手术发生率、围术期死亡率并无显著差别[14]。

胰腺与胃肠道的吻合本质上是将两种器官组织人为贴合，失去Oddi括约肌抗反流功能引起胰液的异常激活、吻合口愈后不良继发的吻合口漏都是术后并发症发生、围术期死亡的重要原因。既往观点认为，胰腺无法进行端端吻合，吻合后胰瘘发生率较高，因此对于胰腺良性或低度恶性的肿瘤，推荐采用肿瘤剜除术或胰腺中段切除联合胰肠吻合。随着历史的发展，人们逐渐意识到首先胰腺端端吻合在过去小圆针丝线的年代不可行是因为材料所限，其次对于可能损伤主胰管的胰腺肿瘤剜除，预防性的胰肠吻合术并不能降低胰瘘发生率[16]。因此，通过对手术方法的改良，进一步提出了主胰管架桥修补术——Rong式手术，通过对主胰管的直接修复，维持消化道生理结构的完整性不被破坏[17]。此术式借助机器人手术系统稳定放大的视野及灵活精细的操作，成功将胰腺近远端主胰管进行对拢缝合。同时，从肿瘤的生物学角度考虑，胰腺常见的良性肿瘤如胰腺神经内分泌肿瘤、实性乳头状瘤等具有发病年龄早、易复发的特点。微创胰腺外科恰好满足了此部分长期生存的胰腺肿瘤患者对术后生活质量、切口美容性、降低二次手术难度等的要求。

从肝胆胰手术胰腺残端重建的发展中我们应该意识到，对于历史问题，后辈应正确认识到早期临床结果的不尽人意，其症结在于客观条件所限而不能归因于主观手术技能的差异。因此，在新方法评估中，部分文献引用国内近期数据与国外早期数据进行对比，客观上存在系统误差，这也是许多临床研究容易得出阳性结果的原因，对于这部分临床证据，在临床实际应用过程中仍应持谨慎态度。遗憾的是国内对手术技术方法的评估并未引起足够重视，同时也缺乏大规模队列或随机对照研究为临床提供进一步的循证医学证据。