肾穿刺造瘘术局部利多卡因麻醉致过敏性休克死亡1例

（海南医学院，海南 海口 571199）

1 案 例

1.1 简要案情

某男，38岁，因右侧腰痛半年入院。查体：双肾区未触及饱满，右肾区轻度叩击痛，左肾区无叩击痛，无明显压痛；双侧输尿管行程处无压痛，膀胱区无压痛。B超示：右侧输尿管上段结石并右肾重度积水。静脉尿路造影示：右侧输尿管上段及右肾多发结石，继发右侧输尿管上段及右肾重度积水。入院诊断：右侧输尿管上段结石并右肾重度积水，右肾多发性结石，泌尿道感染。

入院后，于当日16：46，患者于B超室内在局部麻醉下行右肾穿刺造瘘术。予患者俯卧位B超定位后，选择右侧脊肋角为穿刺点，注射器回抽未见血液后，缓慢给予利多卡因5mL行肌肉注射局部麻醉。麻醉成功后，医生在B超引导下，予10F管型双J导管（双猪尾巴管）顺穿刺点进针约4.0 cm，穿刺过程中发现患者突然出现咳嗽、咳痰、呼吸急促，立即停止穿刺，拔出穿刺针。予患者改为仰卧位，观察患者出现牙关紧闭、口吐白沫、意识不清、口唇发绀，立即给予肾上腺素2mg及地塞米松10mg静脉注射，之后患者出现呼吸、心搏停止，立即给予持续胸外按压及呼吸气囊面罩辅助呼吸。17：45将患者送入ICU行进一步抢救。19：10，患者经抢救失败临床死亡。

1.2 尸体检验

冷藏缓解尸体，于死后约40h进行尸体检验。

尸表检查：尸长165cm，营养良好，发育正常，尸斑呈暗红色，指压不退色；面部五官正常，双眼睑、球结膜见出血点，口唇及双手指甲床重度发绀；右肩胛下18cm脊柱旁13cm处见一1cm长手术切口。

尸体解剖：头皮及帽状腱膜下未见出血，颅骨未见骨折，颅内各腔隙未见出血；颈部皮下及肌肉未见出血，舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折，双侧扁桃体未见肿大，喉头水肿，气管腔内见大量泡沫状液体；胸廓对称，双侧胸腔见少许淡黄色清亮积液；双肺表面无粘连，未见破裂，左肺质量600g，右肺质量650g，切面淤血、水肿明显；心包腔内未见积液；腹壁皮下及肌肉无出血，腹腔内见少许淡红色液体，右后腹膜手术区见片状出血；腹腔各器官位置正常；左肾质量200 g，大小为13.5 cm×7 cm×4 cm，右肾质量240 g，大小为14.5cm×8cm×4cm，右肾肾盂、肾盏明显扩张，右肾外侧缘见一0.8 cm长穿刺孔，周围组织片状出血，皮髓质界限欠清，右肾皮质厚0.2 cm，右肾内见多个大小不等结石，右侧输尿管中段见一3.5cm×1.5cm×1.5 cm大小结石，完全堵塞输尿管，结石以上输尿管扩张明显，结石以下管腔未见异常；胃、肠颜色正常，肠道未见梗阻、扭转；胰腺周围组织未见出血。

组织病理学检验：各器官呈急性过敏反应相关病理学改变；喉头水肿，黏膜下散在嗜酸性粒细胞浸润；肺水肿，肺间质内散在嗜酸性粒细胞浸润，部分小血管腔内嗜酸性粒细胞增多；多器官（肝、脾、胃、肠等）组织内嗜酸性粒细胞浸润；多器官（脑、心、肺、肝、脾、肾等）组织淤血、水肿。

生物化学检验：抽取心血，及时分离血清进行过敏相关指标检验。结果显示，人血清肥大细胞类胰蛋白酶（mast cell tryptase，MCT）质量浓度为25.80ng/mL，血清总IgE含量为168.12IU/mL。

毒（药）物检验：提取尸体心血进行常见毒（药）物筛查，检出利多卡因成分。

1.3 鉴定意见

该男符合局部利多卡因麻醉致急性过敏性休克死亡。

2 讨 论

利多卡因属酰胺类局部麻醉药物，因其毒性小、起效快、作用时间较长、组织穿透力强、麻醉效果优于普鲁卡因等，被广泛应用于临床，作为局部浸润麻醉、外周神经阻滞麻醉、蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的常用局部麻醉药[1]。因其过敏反应极为罕见，在门诊手术中也被广泛使用，且应用前鲜有皮试。近几年关于利多卡因不良反应的案例也时有报道[2]。

利多卡因的过敏反应主要表现为中枢神经系统、心血管方面的症状及呼吸停止[2]，发生迅速，病情危重，应引起临床工作者的关注及重视。正是由于利多卡因过敏的发生率低，患者发生死亡后死亡原因难以解释，患者家属难以接受，尸体解剖在解决这类纠纷问题中便起到重要作用[3]。但尸体解剖时常难以发现特异性的阳性体征，一般需综合临床病历资料及死前临床经过综合分析才能确定死亡原因[4]，系统的尸体解剖及组织病理学检验的意义在于肯定过敏的发生，并排除机械性损伤及自身疾病导致死亡的可能，对于手术部位进行解剖可明确手术损伤情况[5]。

本例死者右侧输尿管上段结石并右肾重度积水，右肾多发性结石，但并未见疾病急性发作的病理学表现，其原发性肾疾病并不足以致死，但在治疗过程中应用利多卡因进行局部麻醉，药量较少，且手术过程中麻醉方法均严格按照规范进行（注射器回抽未见血液后缓慢推注药物）。在此，应注意鉴别药物过敏与麻醉失误所致药物入血引起的症状。药物入血可能出现严重的中枢系统症状，甚至出现心搏、呼吸骤停等[6]。本例患者在穿刺过程中突然出现咳嗽、咳痰、呼吸急促，之后牙关紧闭、口吐白沫、意识不清、口唇发绀，应该考虑为过敏反应的可能。尸体检验发现，死者喉头水肿、肺水肿、口唇及双手指甲床发绀明显，并且喉头黏膜下、双肺间质内散在嗜酸性粒细胞浸润，肺间质部分小血管腔内嗜酸性粒细胞增多，多器官（肝、脾、胃、肠等）组织内嗜酸性粒细胞浸润等，对死者心血进行急性过敏性指标检测，MCT质量浓度为25.80 ng/mL，总IgE含量为168.12 IU/mL，均超过正常参考值（MCT质量浓度＜13.5 ng/mL，总IgE含量≤100IU/mL）。根据尸体解剖、组织病理学检验、毒（药）物检验以及生物化学检验等，结合案情经过，可排除机械性损伤、自身疾病、利多卡因药物中毒、手术区大血管及神经损伤等引起的死亡。综合分析认为，该男符合因急性过敏反应而死亡。

对于药物过敏引起死亡的法医学鉴定：（1）进行详细的案情调查，这也是法医学鉴定过程中最重要的一步，系统地收集被鉴定人的病历资料以及个人史、家族史、既往史，尤其是药物过敏史及临床表现；（2）被鉴定人所使用的注射器具及药物应及时封存作为重要证据[7]；（3）全面系统的尸体检验是提供证据的重要组成部分，在鉴定过程中应排除机械性损伤、机械性窒息、自身疾病、中毒、医疗过失所导致死亡的可能；（4）及时进行生物化学检验（包括MCT、IgE等过敏性休克的重要指标[8]），如尸体检验未能及时进行，应尽快提取血液或对尸体进行冷藏，并尽早抽取心血，分离血清，尽快进行IgE及MCT检测，避免溶血的发生。同时，本案例也提醒临床工作者，小剂量使用利多卡因时也应提高警惕，术前详细了解患者的药物过敏史，术中密切关注用药后反应，避免不良反应的发生。