胫骨骨折损伤程度及伤病关系鉴定1例

代号 ，李林峰 ，李雪榕 ，刘敏

（1.四川大学华西基础医学与法医学院，四川 成都 610041；2.四川华西法医学鉴定中心，四川 成都 610041）

1 案 例

1.1 简要案情

何某，男，41岁，某年4月20日被他人用钢条打伤左小腿致左胫骨中段骨折，同时摄片见其骨折断面骨质呈虫蚀样改变。加害方认为，由于何某左下肢患有疾病，故其左下肢遭受外力作用时更加容易骨折。公安机关委托本中心对何某的损伤程度以及伤病关系进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

何某曾在某医学院附属医院就诊，诊断为“左胫骨中段孤立性浆细胞瘤”，经放射治疗后，复查MRI示左胫骨肿瘤缩小。4月22日因“被他人用钢条打伤后左小腿疼痛、肿胀伴活动受限2d”入院。查体见左小腿中段肿胀、压痛明显，皮肤张力高，有明显骨擦音及骨擦感。X线片示：左胫骨中段骨折，断面骨质呈虫蚀样改变，并可见一游离骨块。诊断：左胫骨中段骨折，左胫骨中段孤立性浆细胞瘤放、化疗术后。入院后行“左胫骨肿瘤瘤段切除活检术+血管、神经探查术+肿瘤胫骨干置换术”。术中见左小腿中段有一直径为3.0 cm肿瘤，完全包裹骨折断端，剖开见肿瘤呈暗红色鱼肉样，左小腿肌肉充血、水肿明显。术后予抗感染、消肿等治疗。术后病理诊断：浆细胞瘤浸润，倾向浆细胞骨髓瘤。

1.3 法医学鉴定

1.3.1 阅片所见

伤前MRI片（图1A）示：左胫骨中段见一瘤样肿块，局部骨质被破坏伴周围软组织浸润，未见骨折征象。

伤后次日X线片（图1B）示：左胫骨中段粉碎性骨折，骨折端锐利，密度无增高，无骨痂生长表现，整体呈分离状态；左胫骨中段肿瘤，骨皮质变薄，骨质破坏呈虫蚀样。

同年6月3日X线片示：左胫骨干金属假体置换术后改变。

图1 何某左胫骨的影像学资料

1.3.2 体格检查

同年8月3日，本鉴定中心对何某进行法医学鉴定。查体：左小腿胫前有一条长30.5 cm纵行皮肤瘢痕，左小腿中段至下段肿胀，皮肤张力较高，左踝关节肿胀。余未见异常。

1.3.3 鉴定意见

（1）被鉴定人何某之损伤属轻微伤；（2）被鉴定人何某左胫骨中段粉碎性骨折系其自身所患左胫骨中段浆细胞瘤与本次外伤共同作用所致（外伤为同等原因）。

2 讨 论

现行“两院三部”发布的《人体损伤程度鉴定标准》对于伤病关系的处理以明确的条款作出了规定[1]。笔者认为，对伤病共存的骨折案件进行损伤程度鉴定，需要重点解决以下问题：（1）明确外伤、疾病因素与骨折的形成之间是否存在因果关系；（2）损伤与疾病各自在损害后果中原因力的大小；（3）依据标准相应条款确定损伤程度。

本案例中，何某被钢条打击的部位为左小腿中段，骨折区域与暴力作用部位相吻合。伤前的影像学资料证实其左胫骨皮质和小梁的连续性仍然完整，未见骨折征象，可排除受伤之前存在病理性骨折的可能；伤后第1天左胫骨的影像学表现为骨折端锐利，密度无增高，无骨痂生长表现，整体呈分离状态；术中见骨折周围肌肉组织充血、水肿明显，新鲜骨折的诊断依据充分。左胫骨骨折的发生在时序规律、解剖学部位及逻辑规律等方面与外伤之间存在紧密的联系。根据案情介绍和病史记载，致伤工具为一钢条，该致伤物一般具有较强的硬度和一定质量，便于持握，经挥舞后能产生一定作用的机械性暴力，暴力作用于人体可对骨质造成损伤。

根据初诊病史记载，何某左小腿中段肿胀、压痛，皮肤张力高，但受力局部体表无明确擦挫伤改变，术中仅见左小腿肌肉充血、水肿表现，影像学检查仅见左胫骨连续性中断，而与之邻近的左腓骨未见骨折征象，提示何某本次外伤所遭受的机械性暴力并不足以造成同年龄段正常人胫骨骨折的损害后果。术后病理学检验证实何某所患肿瘤为骨的孤立性浆细胞瘤，属原发于骨骼的单发性恶性肿瘤，极少侵袭四肢长骨[2]。X线检查显示肿瘤对局部骨质的破坏表现为虫蚀样改变，该影像学表现提示肿瘤的生物学特性为中度侵袭，其生长较为缓慢[3]。肿瘤可改变胫骨的正常结构，患肢肿瘤及其附近的骨皮质较非肿瘤部位骨皮质呈现厚薄不均的结构性破坏，导致何某左下肢承受自身重力和抵抗外界暴力打击的功能有所降低。何某伤后第1天X线片提示左胫骨骨折区域恰位于骨干中段肿瘤侵袭的部位。根据肿瘤的发生发展规律、生长特性、对骨质的破坏情况，结合肿瘤与骨折的解剖学关系，以及影像学资料对比分析，认为伤者自身所患疾病与左胫骨骨折的损害后果之间存在一定的因果关系。综上分析，被鉴定人何某左胫骨骨折为外界暴力和自身疾病共同作用所造成的损害后果，上述伤、病因素单独存在的情况下，均难以导致左胫骨骨折等损害后果的发生。故认为外伤和疾病在骨折中的作用力大小相当，外伤为同等原因。因此，根据《人体损伤程度鉴定标准》总则第4.3.2条之规定，何某系本次外伤和自身所患疾病共同作用造成左胫骨粉碎性骨折，应降低损伤程度等级，评定为轻微伤。

《人体损伤程度鉴定标准》关于伤病关系处理的规定体现了刑事案件“罪刑相当”的审判原则，嫌疑人只应对确实由其造成的损害后果承担相应的刑事责任。若伤病作用相当，或外伤为次要因素，既往伤（病）为主要因素，甚至外伤与损害后果无因果关系的，可免于追究嫌疑人的刑事责任。针对类似情况，可建议伤者待治疗终结或临床治疗效果稳定后进行伤残等级评定，当事各方可根据伤残等级和伤病参与程度鉴定结果，通过协商途径解决民事纠纷，达到公平公正处理案件的目的。