46，XY单纯性腺发育不全法医学鉴定2例

郝世诚 ，杨雪 ，石美森 ，袁丽 ，鲁涤

（1.中国政法大学证据科学教育部重点实验室，北京 100088；2.司法文明协同创新中心，北京 100088；3.甘家口社区卫生服务中心，北京 100037）

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 简要案情

唐某，户籍性别“女”，因“婚后2年不孕”于2003年2月至2004年3月先后多次到医院检查，B超示“子宫偏小，双侧附件未探及”。回顾既往病史，1992年3月原告唐某曾因“身材矮小”到被告北京某医院治疗，入院诊断为“XY单纯性腺发育不全，睾丸退化型可能”，同年4月行“剖腹探查+双侧性腺切除术”。唐某认为，该医院在剖腹探查没有发现睾丸的情况下错误地将其双侧卵巢切除，致使其婚后不能怀孕，侵害了其健康权，故起诉要求医疗损害赔偿。法院委托本鉴定所进行医疗损害鉴定。

1.1.2 病史摘要

患者户籍性别“女”，1992年3月入院时16岁。主诉：身材矮小，第二性征不发育。查体：身高143.5cm，体质量42kg；女性外观，营养中等，乳房未发育，乳头间距宽，无腋毛，阴唇处有几根毛，阴唇未发育。肛查：可扪及一小子宫约3.0cm×0.3cm×0.3cm，双侧空虚。辅助检查：外周血染色体核型为“46，XY”，基因分析Y染色体性别决定区（sex-determining region of Y，SRY）和X染色体耦联锌指蛋白（zinc finger protein X-linked，ZFX）均为阳性。诊断：46，XY单纯性腺发育不全，睾丸退化型可能。处理：因异位的睾丸或条索状性腺易恶变，于硬脊膜外麻醉下行剖腹探查+性腺摘除术。术后病理标本检查报告单记载：（双）卵管未见特殊，（双卵巢）纤维结缔组织。出院诊断：46，XY单纯性腺发育不全。出院后行雌激素替代治疗。

1.1.3 法医学鉴定

唐某于2004年6月行法医学鉴定。查体：女性躯体外观，乳房发育欠佳，腋毛及阴毛稀少，外生殖器发育正常。取被鉴定人外周血进行DNA检测，采用AmpFℓSTRTMIdentifilerTMPCR Amplification Kit（美国AB公司）对DNA进行扩增，发现性别基因座（Amelogenin）为“X，Y”；采用PowerPlex Y试剂盒（美国Promega公司）对DNA进行检测，Y染色体上的STR基因座全部得到扩增，检出单倍型为：DYS391（9）、DYS389Ⅰ（13）、DYS439（11）、DYS389Ⅱ（29）、DYS438（10）、DYS437（14）、DYS19（15）、DYS392（11）、DYS393（13）、DYS390（21）、DYS385（11，12）。复阅本案4张病理切片：2张为输卵管组织，伴黏膜上皮下纤维组织增生；2张为血管纤维结缔组织，可见条索状卵巢间质样组织，未见卵泡，未见滤泡囊肿和黄体结构。

鉴定意见：（1）未发现被告医院在对被鉴定人的诊治过程中存在违反诊疗常规的情况。（2）在被鉴定人卵巢位置生长的条索状物，经病理学检验，不具备正常卵巢的形态和组织结构，因而也不可能具有正常的性腺功能。（3）被鉴定人不能生育，是染色体疾病致性腺异常发育的结果，手术切除发育异常的性腺组织不是其不育的根本原因。

1.2 案例2

1.2.1 简要案情

王某（被检父）与张某（母）婚后育有一“女”（8个月），两人正在进行离婚诉讼。本鉴定所受法院委托，鉴定王某与该“女”之间是否存在亲子关系。鉴定过程中，该“女”的Amelogenin基因座检出“X，Y”型。

1.2.2 法医学鉴定

查体：营养中等，外阴呈幼女型，未见明显异常。

检验过程及结果：采集外周血，用PowerPlex®Fusion System（美国Promega公司）、AGCU Y18 STR Kit和AGCU X12 STR Kit（无锡中德美联生物技术有限公司）扩增样本DNA。在PowerPlex®Fusion System检测的22个常染色体STR基因座上，三人的DNA分型表现符合孟德尔遗传定律，认定了父权，但该“女”在Amelogenin基因座上的分型结果为“X，Y”。用AGCU Y18 STR Kit检测，该“女”的分型结果为DYS391（10）、DYS389Ⅰ（12）、DYS439（12）、DYS389Ⅱ（28）、DYS438（10）、DYS456（16）、DYS458（18）、DYS437（14）、DYS635（19）、DYS446（19）、Y-GATA-H4（12）、DYS447（25）、DYS19（15）、DYS392（12）、DYS393（13）、DYS390（23）、DYS385a/b（12，16），与其父亲的单倍型一致。用AGCU X12 STR Kit检测X-STR，该“女”的分型结果为DXS7133（9）、DXS8378（10）、DXS981（14）、DXS7424（17）、DXS6789（18）、DXS10159（23）、GATA165B12（10）、DXS101（24）、DXS7423（14）、GATA31E08（12）、DXS10164（12）、DXS10162（19），与其母亲的分型表现符合遗传规律。应用多重连接探针扩增（multiplex ligation-dependent probe amplification，MLPA）技术，使用P185-C1亚端粒探针试剂盒（荷兰MRC-Holland公司）检测该“女”的SRY等基因（图1），未见所检测的染色体区域出现重复、异位或缺失。故初步判断此“女”染色体为“46，XY”。

图1 “女”婴P185-C1 MLPA检测结果显示SRY阳性

回访当事人，该“女”在北京协和医院检查：外周血染色体核型为“46，XY”，超声可探及痕迹子宫，未见卵巢。临床诊断为“46，XY单纯性腺发育不全”。

2 讨 论

2.1 46，XY单纯性腺发育不全的病因及临床表现

人类的性别发育包括性腺形成（初级性别决定）和体细胞在性腺调节下分化成生殖器官及第二性征（性别分化）两个阶段。初级性别决定的过程决定了生殖腺发育为睾丸还是卵巢，性别分化过程决定了产生雄性表型还是雌性表型。目前，越来越多的证据表明，性别的决定和分化是由SRY基因主导，其他性别相关基因如编码转录因子的SOX9、DSS、DAX-1、NR5A1基因以及编码细胞信号分子的WNT4、CYP21A2及CYP21A1P基因等多种基因共同参与和调控的复杂过程[1]。

46，XY单纯性腺发育不全是一种性分化疾病。染色体核型为46，XY的个体发育为男性需要两个条件：睾丸决定因子和雄激素。睾丸决定因子促使睾丸的形成，然后睾丸分泌苗勒管抑制因子和雄激素。苗勒管抑制因子抑制输卵管和子宫的发育，而雄激素经5α还原酶转化为双氢睾酮后促使男性外生殖器发育。46，XY单纯性腺发育不全患者由于某些因素的影响（如SRY基因缺失、突变或异位[2]、SOX9基因的突变[3]等），其性腺在胚胎早期没有完全发育，不产生苗勒管抑制因子和雄激素，因而输卵管和子宫的发育不能受到抑制，男性外生殖器也不能发育，造成性腺发育异常[4]，所有患者均表现为女性，但染色体检查为“46，XY”。此类患者在婴幼儿时期多没有明显的临床表现，青春期表现为原发性或继发性闭经，乳房不发育或发育欠佳，阴毛、腋毛无或稀少，内外生殖器幼稚，有输卵管、卵巢、子宫及阴道等。

2.2 46，XY单纯性腺发育不全造成的影响

（1）可能扰乱对犯罪嫌疑人的侦查方向。人类胚胎的正常分化包括确定3个性别，即染色体性别、性腺性别和表型性别。对于正常个体来说，这3种性别是一致的。以往对性别错判的研究，多集中在利用Amelogenin基因进行嫌疑人性别判定时[5]，因Amelogenin-Y的缺失，而将性腺性别和表型性别为男的个体的染色体性别错判为“女”，致使侦查方向错误地指向女性群体[6-7]。本文的两个案例，被检验人的染色体性别均为“男（46，XY）”，性腺性别和表型性别却为“女”。如果此类嫌疑人的生物样本遗留在犯罪现场，经常规DNA分型、Amelogenin基因检验，则会因其染色体性别为“男”而将侦查方向指向男性群体，使这种性腺性别和表型性别为“女”的个体被排除在犯罪嫌疑人范围之外。

（2）可能引发医疗损害。46，XY单纯性腺发育不全的患者临床并不少见，但大众对其了解并不多。如案例1中，在诊断治疗过程中就有可能因误解而发生医疗损害。法医临床鉴定人需要引起重视，了解此类疾病的病因和检测手段，并与法医物证鉴定科室协同鉴定。另外，在法医亲子、亲缘鉴定中，如果遇到Amelogenin基因座表型反映的性别信息与被检验人的性腺性别和表型性别不相符时，应告知其尽快去医院行进一步检查、诊断，以免错过医疗干预期。

2.3 法医学鉴定注意事项

性发育异常疾病中存在的染色体性别与表型性别反转的情况，主要发生在“46，XY男性性腺发育不全”和“46，XX睾丸性性发育异常”两类疾病中，两者都会因染色体性别和表型性别相反，对法医学鉴定中的性别判断产生影响。

“46，XX睾丸性性发育异常”的病因可能与父亲精子在第1次减数分裂时通过异常Xp-Yp末端交换产生含有易位Yp-DNA的X配子有关。与“46，XY男性性腺发育不全”相反，该类患者具有男性性腺性别和社会性别，而染色体核型为“46，XX”，其发生率为1/30 000～1/20 000，高于“46，XY男性性腺发育不全”1/100000的发生率[8]。

法医鉴定人对性发育异常所致的性反转现象应有所认识。在刑事案件的鉴定中，如遇到检材DNA性别信息与其他证据（如受害人陈述、证人证言或影像学资料等）提示的嫌疑人性别信息相矛盾时，应考虑嫌疑人存在性反转疾病的可能性，慎重提出分析意见。