后路椎弓根螺钉复位固定联合椎体成形术治疗老年陈旧性椎体爆裂骨折

史占雷，李 辉，于 涛，韩葛峰，周伟哲

作者单位： 071000 河北 保定，保定市第一中心医院骨一科

胸腰椎爆裂骨折为三柱复合结构遭到损伤，破坏脊柱稳定性，导致感觉运动障碍。老年人未能及时手术治疗或非手术治疗不规范，使疼痛症状未能缓解并加重，形成陈旧性胸腰椎爆裂骨折[1]。单纯后路的椎弓根钉棒复位与固定，复位效果满意，但易出现断钉、断棒，骨折不愈合，椎体高度复位后再次丢失、后凸畸形加重,迟发性神经损伤[2]。单纯椎体成形术(PVP)或经皮椎体后凸突成形术(PKP)对于陈旧的骨折存在骨水泥注入压力大，渗漏风险高，恢复椎体的高度有限，后凸畸形矫正不理想[3]。为减少并发症，保定市第一中心医院骨一科采用后路椎弓根螺钉复位固定联合椎体成形治疗老年陈旧性椎体爆裂骨折21例，效果满意。

临床资料

1 一般资料2018年5月—2019年5月保定市第一中心医院骨一科收治65岁以上老年陈旧性椎体爆裂骨折患者21例，男性8例，女性13例；年龄65～73岁，平均69.5岁，无重大基础疾病；骨折部位：T126例，L18例，L23例，L32例，L42例；受伤32～64d,平均42.5d，均为单一节段陈旧胸腰椎体爆裂骨折。患者以腰背部疼痛症状为主，无显著神经根受压。

入院后复查X线片及CT、MRI检查，伤后不同时间MRI检查相差显著，因此MRI为骨质疏松性新鲜与陈旧骨折的依据。X线片示部分伤椎高度及后凸角较受伤时有一定恢复，但仍压缩20%～60%，平均压缩45% ，后突角13°～30°，CT及MRI示椎体内产生空隙，形成“蛋壳样椎体”，骨折未愈合，伴有骨髓水肿信号改变(图1)。

2手术方法患者全身麻醉取俯卧位，伤椎前方腹部悬空，病变椎体为中心作后正中纵形切口，暴露伤椎及上下椎板的棘突和关节突，C型臂X线机透视下于伤椎的上、下椎体椎弓根处置入4枚椎弓根螺钉，利用体位结合内固定物撑开和横向提拉作用恢复伤椎体高度。C型臂X线机透视确认伤椎复位满意，拧紧尾帽。C臂机透视下经伤椎压缩严重一侧椎弓根稍外侧处钻孔，置入专用椎弓根穿刺套管导针，使穿刺导针远端达到椎体中心，拔出导针内芯，骨水泥注入椎体，C型臂X线机全程监测灌注过程，控制注射压力，骨水泥达椎体后壁停止注射。凝固后，拔出穿刺针，骨刀破坏关节突关节表面，促进融合，生理盐水冲洗伤口，留置负压引流，缝合，摄X线片。

3术后处理预防性应用抗生素，术后1～2d引流量<50mL拔除引流管，佩戴支具下床活动，加强腰背肌功能锻炼。术后 12～14d 拆线。3个月内支具保护下地活动，配合抗骨质疏松药物，术后 3、6、12个月X线片，可做CT。

4观察指标SF-36生存质量量表评估生存质量，Oswestry功能障碍评分评价基本生活能力，满分50，术前与术后6个月进行对比，并进行VAS评分和影像学观察。摄腰椎正侧位X线片，测量脊柱后凸Cobb角和伤椎前缘高度丢失率(图2)。

图1 患者女性，69岁，摔倒致T12椎体爆裂骨折2个月余入院，术前X线片及CT、MRI，椎体前缘丢失显著明显，蛋壳样椎体

图2 a～c.术后X线片及CT，椎体前缘高度部分恢复，骨水泥填充良好，无渗漏;d.术后1年X线片，椎体前缘高度未丢失

6结果

6.1VAS评分 伤椎平均灌注骨水泥量(7.28±1.6)mL， 4例发生骨水泥渗漏，但未出现临床症状。随访12～32个月，平均22.4个月；无内固定物松动、断裂，术后腰背部VAS评分(2.3±1.2)分低于术前(7.1±1.4)分(P<0.01)。

6.2SF-36量表 除情感障碍外，其他指标术后显著升高(P<0.01)，心理生活水平得到显著改善。见表1。

6.3Oswestry功能障碍评分

术后Oswestry功能障碍评分(28.87±5.06)分较术前(78.62±6.13)分显著降低(P<0.01)。

6.4影像学指标

术后随访时脊柱后凸Cobb角、椎体前缘压缩率显著改善(P<0.01)，与最后一次随访结果比较，差异无统计学意义。见表2。

表1 SF-36比较

表2 术前、术后及随访结果比较

讨 论

患者疼痛症状较术前均得到显著缓解，术后正侧位X线片示骨水泥填充良好，伤椎高度及Cobb 角显著改善。除情感障碍外，其他指标在术后均显著升高，且Oswestry功能障碍评分显著降低，患者心理生活水平得到显著改善。经术后随访未出现椎体高度丢失，后突畸形加重，内固定物断裂，骨折愈合良好。

传统单纯后路经椎弓根钉复位固定术，通过体位、器械撑开，恢复了椎体高度，但被挤压破坏的骨小梁系统不能同时得到复位，遗留蛋壳样椎体，导致骨折不愈合。由于脊柱大部分应力集中于后柱，脊柱前柱缺乏支持，易导致内固定松动、失效、甚至断裂[4]。单纯短节段后路椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折，20%～50%患者出现内固定失败，脊柱后凸角增大5°～10°[5]。陈旧性骨折患者的椎体骨折已进入愈合期，虽然单纯采用PVP或PKP手术治疗创伤小，但是在畸形的基础上进行伤椎固定，对恢复椎体的高度及矫正后突畸形无任何作用，PKP时球囊扩张对椎体高度可能有部分恢复，但取出球囊时伤椎会弹性回缩，所以椎体高度恢复有限，后突畸形改善不显著，另外，PVP、PKP不能恢复脊柱后柱的稳定性，导致后期效果欠佳。

笔者采用后路椎弓根螺钉复位固定联合椎体成形治疗老年陈旧性椎体爆裂骨折，由于伤椎反复刺激，造成不稳，多数陈旧骨折中伴有一定新鲜骨折成分，术前通过体位复位，得到一定的椎体高度恢复[6]，术中再结合短节段钉棒椎弓根系统固定伤椎的上下邻椎，撑开，进一步恢复椎体的高度和后柱的稳定性。2003年，徐宝山已通过后路切开复位短节段椎弓根内固定和椎体成形术治疗胸腰椎骨折[7]。本研究中，撑开复位后进一步用骨刀破坏伤椎的上下关节突关节表面，促进其融合，进一步增加后柱的稳定性，然后经椎弓根植入骨水泥可填充椎体术前及复位后残留的空壳，在复位后的空腔内注入骨水泥也无需过度加压，减少骨水泥渗漏的并发症[7]。通过伤椎注入骨水泥，达到防止复位丢失、内固定失效、后凸畸形发生的目的，也使患者的症状显著改善，可以在支具保护下早期下地活动，避免长期卧床的并发症，提高患者的生活质量。术后及随访发现，患者疼痛症状较术前均得到显著缓解，术后正侧位X线片示骨水泥填充良好，伤椎高度及Cobb 角显著改善。除情感障碍外，其他指标在术后均显著升高，且Oswestry功能障碍评分显著降低，患者心理生活水平得到显著改善。经术后随访未出现椎体高度丢失，后突畸形加重，内固定物断裂，骨折愈合良好。

因此，对于一些错过最佳治疗时期的无明显神经症状、以腰痛症状为主的老年陈旧胸腰椎爆裂骨折患者应用此方法安全、可靠，临床疗效好，值得推广。