Stoppa联合髂窝入路与髂腹股沟入路治疗髋臼方形区骨折的疗效比较

侍朋举，孙柏山，张瑞杰，王建生，齐 巍，马爱国，赵 刚

髋臼骨折多发生于高能量损伤，临床上除简单髋臼壁骨折外，其他类型髋臼骨折多累及髋臼方形区，髋臼方形区位置深，周围解剖结构复杂，骨折后多有移位，手术暴露及固定困难，所以对于此类骨折，能否选择正确的手术入路，将直接影响复位质量，进而决定远期疗效。目前关于涉及髋臼方形区骨折手术入路及开放复位方法尚存在一定争议，其中髂腹股沟入路是Letournel[1]应用于骨盆及髋臼骨折的骨盆内入路，因显露充分且损伤小，临床应用广泛，已成为治疗髋臼骨折的经典前方入路。Stoppa入路是1994年报道的切开复位内固定治疗髋臼前柱或双柱骨折的另一种方法[2]，其可良好显露骨盆缘、髋臼内壁和四方区，结合髂窝入路可良好显露髂骨翼及骶髂关节，是目前处理累及方形区髋臼骨折的重要方法。本研究回顾性分析笔者医院收治的采用髂腹股沟和Stoppa联合髂窝入路治疗涉及髋臼方形区骨折病例70例，探讨比较这两种入路对涉及方形区骨折显露及复位的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

本组髋臼骨折患者70例，男性48例，女性22例；年龄21～66岁，平均46.8岁。患者入院后均行前路髋臼骨折切开复位内固定术，根据手术入路不同分为髂腹股沟入路组和Stoppa联合髂窝组，各35例。Stoppa联合髂窝入路组男性25例，女性10例；年龄22～66岁，平均47.1岁；BMI(24.60±1.19)kg/m2；致伤原因：坠落伤12例，道路交通伤17例，重物砸伤6例；横行骨折15例，前柱加后半横骨折11例，T型骨折6例，双柱骨折3例；合并肢体开放伤10例，合并肋骨骨折5例，合并腹部脏器损伤1例，合并脊柱损伤1例;ISS评分9～24分，平均13.6分；受伤至手术时间5～12d，平均7.2d；内固定方式：前柱接骨板联合髂坐钢板固定10例，前柱钢板联合髋臼内侧阻挡钢板固定25例。髂腹股沟入路组男性23例，女性12例；年龄21～65岁，平均46.5岁；BMI(23.68±1.04)kg/m2；致伤原因：坠落伤13例，道路交通伤14例，重物砸伤8例；横行骨折17例，前柱加后半横骨折9例，T型骨折3例，双柱骨折6例；合并肢体开放伤8例，合并肋骨骨折6例，合并腹部脏器损伤3例，合并脊柱损伤2例；ISS评分9～27分，平均13.9分；受伤至手术时间4～14d，平均7.1d。内固定方式：前柱钢板联合后柱螺钉固定19例，前柱钢板联合髋臼内壁自塑阻挡钢板固定16例。两组患者年龄、性别、BMI、致伤原因、伤侧、Letournel骨折分型、受伤至手术时间以及ISS评分方面差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)根据Letournel髋臼骨折分型，涉及髋臼方形区的横行、前柱加后半横、T型骨折及双柱骨折4种类型；(2)伤后2周手术；(3)临床资料完整，随访时间>12个月。排除标准：(1)Letournel髋臼骨折分型中的单纯前壁、前柱骨折或需要通过后入路解决的累及后壁的髋臼骨折；(2)合并股骨头骨折或同侧下肢骨折者，合并病理性骨折、糖尿病及代谢性疾病者；(3)无法完成随访者。

2 手术方法

2.1术前准备 患者入院后根据骨折类型给予下肢骨牵引，伤后24h血压平稳后给予抗凝治疗，预防深静脉血栓，合并疾病请相关科室会诊，腹部脏器损伤剖腹2例，非手术治疗2例，待患者全身情况稳定后行髋臼骨折手术，术前30min预防性应用抗生素。两组手术均由同一手术团队完成，术者具有10年以上骨盆髋臼骨折手术经验。下腹部存在手术史及过度肥胖患者以选用髂腹股沟入路为宜。髋臼四方区粉碎较重，髋臼内壁移位明显以Stoppa联合髂窝入路为宜。

2.2手术方法 Stoppa联合髂窝入路：取仰卧位，下腹、会阴及患髋后半部分均消毒铺巾，术者站在对侧，手术切口在耻骨联合上2cm横切口或前正中纵行切口，显露腹白线，切开前鞘，向两侧牵开腹直肌，腹膜外进入耻骨后间隙，保护膀胱，显露耻骨联合及耻骨上支，寻找并结扎髂外血管与闭孔血管之间的异常吻合支，剥离髂耻筋膜和闭孔筋膜，显露真骨盆缘、方形区和髋臼后柱，向后显露坐骨大切迹、骶髂关节。再取髂窝入路，即髂腹股沟入路外侧窗，显露显露髂窝、骶髂关节及骨盆外上缘。骨折端显露充分后用专用器械将其复位，选择合适的重建钢板放置在真性骨盆髂耻线内侧或安放髂坐钢板，对髋臼方形区骨折进行复位、固定。术后髂窝均放置引流管，逐层关闭切口。

髂腹股沟入路：取仰卧位，切口起自髂嵴前2/3交界处，沿髂前上棘，横过下腹部，止于耻骨联合上方3cm。在髂前上棘下方2cm切开腹外斜肌腱膜，游离并保护股前外侧皮神经，沿切口切开腹肌和髂肌在髂嵴上的起点，将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘，为外侧窗显露情况。随后在下方切口段切开浅筋膜、腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管，分离出精索或子宫圆韧带，用1根橡皮条牵开进入耻骨后间隙，显露内侧窗。切开腹股沟韧带，剥离腹内斜肌和腹横肌的联合腱，显露髂腰肌和股神经组成的外侧肌腔隙，股动脉、股静脉及周围淋巴管组成的内侧血管腔隙，于肌腔隙与血管腔隙之间显露髂耻筋膜，剪开直至髂耻隆起，形成中间窗。在髂腰肌下钝性分离，将其与骨盆缘完全游离，骨膜下剥离闭孔内肌直至髋臼方形区，至此通过3个窗口，显露、复位和固定不同部位的骨折。外侧窗：显露髂窝、骶髂关节及骨盆外上缘；中间窗：显露坐骨棘、坐骨大小切迹、方形区、髋臼前壁、前柱和闭孔上缘；内侧窗：显露耻骨联合和耻骨后间隙。

2.3术后处理 术后抗炎、补液治疗，术后48h去除引流管，抗生素预防性使用3d，术后24h给予低分子肝素钙4 100IU 1/d皮下注射，共2周。术后加强双下肢关节肌肉功能锻炼，术后4周扶拐下床不负重功能锻炼，术后8周患肢部分负重，12周后完全负重锻炼。

3 观察指标

(1)术中相关指标：手术显露时间、切口长度、术中出血量、术后住院时间；(2)术后1周骨折复位质量；(3)术后并发症发生情况；(4)术前、术后12周及末次随访髋关节功能评分。

4 评价标准

(1)根据Matta影像学评分评价骨折复位质量，骨折块移位最大距离<4mm为优，4～10mm为良，11～20mm为可，>20mm为差。(2)根据改良D’Aubigneand-PosteL髋关节评估系统评价髋关节功能[3]，比较髋关节疼痛、行走及活动范围3大项，根据患者主观感受及医师客观评价，其中疼痛(2～6分)；行走(6～12分)；活动范围(1～6分)。三项相加评分：>18分为优，15～17分为良，13～14分为可，<4分为差。

5 统计学分析

结 果

1 两组患者围术期情况

两组患者切口长度及术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05),Stoppa联合髂窝组手术显露时间和术中出血量均低于髂腹股沟入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 两组患者骨折复位质量及髋关节功能比较

术后1周两组Matta影像学评分优良率差异无统计学意义(P>0.05)。术后4、8、12周两组患者髋关节功能评分随着恢复时间的延长均提高，直至末次随访两组患者髋关节评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

3 两组患者术后并发症比较

Stoppa联合髂窝入路组术后切口感染4例，换药治疗后治愈，出现闭孔神经损伤1例，经营养神经治疗后痊愈，出现异位骨化2例。髂腹股沟入路组切口感染6例，经换药治愈；出现股前外侧皮神经损伤症状4例，末次随访时好转；出现腹股沟疝1例，手术后恢复。其中把切口脂肪液化归入切口感染，导致两组患者并发症稍高，均经积极换药治愈，未影响患者切口拆线和出院。虽然Stoppa联合髂窝入路组术后并发症发生率低于髂腹股沟入路组，但差异无统计学意义(20.0%vs. 31.4%，χ2=1.197，P>0.05)。

典型病例见图1、2。

表1 两组患者围术期情况比较

表2 两组患者术后1周骨折复位质量比较(n)

表3 两组患者术前、术后12周及末次随访髋关节功能评分比较

图1患者女性，62岁，交通事故致髋臼双柱骨折，行髂腹股沟入路。a、b.术前X线片；c、d.术前CT冠层片；e、f.术前三维重建CT；g.切口情况；h～j.术后X线片

图2患者男性，42岁，高处坠落致髋臼双柱骨折，行Stoppa联合髂窝入路。a、b.术前X线片；c、d.术前CT冠层片；e、f.术前三维重建CT；g.切口情况；h～j.术后X线片

讨 论

随着高能量事故的增多，复杂髋臼骨折患者数量呈逐年递增，髋臼骨折损伤重，出血量多，病死率及致残率高。临床中髋臼骨折除单纯的前、后壁骨折外，其他类型均可能累及方形区。髋臼方形区又称为四边体、四方区，是指髋臼后柱内侧面的四边形区域，是组成真性骨盆外侧缘的骨性部分，构成髋臼内侧壁，能有效防止股骨头向盆腔内脱位，有利于维持正常髋关节的负重力线与运动轨迹[4-5]。髋臼方形区位置深在，周围解剖结构复杂，骨折后多有移位，手术暴露及固定困难，研究发现及时手术并保证复位质量是改善疗效的基本要求[6]，而合适的手术入路有利于骨折的复位固定，从而保证复位质量，减少创伤及术后并发症，加速患者功能恢复。对涉及髋臼方形区骨折患者，前方入路以髂腹股沟和Stoppa联合髂窝入路最为常用，这两种入路各有利弊，临床使用尚存在一定争议[7-9]。

髂腹股沟入路是治疗骨盆、髋臼骨折的标准前侧手术入路。它需显露腹股沟管、股血管神经及精索或子宫圆韧带等重要组织，形成的3个复位窗口，通过中间窗可充分显露髋臼方形区，对该处骨折复位固定提供开阔视野，同时结合内外侧窗，可对前壁、前柱骨折，前柱移位为主的双柱骨折、横行骨折、T型骨折及前柱合并后半横行骨折等涉及方形区的髋臼骨折的复位固定提供极大便捷，有利于重建接骨板的放置，方便各种复位器械的使用，使后柱螺钉操作简化、准确[10]。但也应该注意髂腹股沟入路手术创伤大，出血量多，容易损伤股血管神经，后期可能导致淋巴水肿及腹股沟疝，手术方法不仅难度较大，而且可对患者造成较大的手术创伤，不利于患者的功能恢复。因此临床应用髂腹股沟入路对髋臼骨折进行复位及固定时应注意以下几点：(1)详细研究术前X线片及重建CT，对骨折走行及粉碎程度，做到心中有数，以方便术中操作;(2)熟悉腹股沟区解剖，保护股血管，避免过度剥离及粗暴操作，防止血管损伤及术后下肢淋巴水肿，注意股前外侧皮神经的保护;(3)术中注意螺钉方向，避免螺钉进入关节，接骨板按照骨盆缘放置，塑形充分，防止骨折再移位;(4)对移位不多的后柱骨折，可通过前方复位，利用后柱螺钉进行固定；对四方区粉碎骨折，可利用重建接骨板折弯塑形，作为内壁阻挡钢板使用;(5)术后仔细修复腹股沟区组织，避免腹股沟疝发生，手术结束前触摸股动脉搏动，如存在痉挛，可局部应用罂粟碱解痉。

Stoppa入路是Cole和Bolhofner[2]1994年报道的另一种髋臼前方入路，主要针对涉及髋臼前壁、前柱、横行骨折、双柱骨折、前柱伴后半横行骨折及T型骨折，术后随访示影像学骨折复位优良率及临床功能优良率均为89%。Stoppa入路从腹膜外进入骨盆内部，能全程暴露真骨盆缘，结合髂窝入路，可以方便处理累及髂骨翼的髋臼骨折，同时可以安全放置接骨板[11]，术中提供的信息更完整。具有以下优势：(1)手术操作简单，不解剖腹股沟管，无需游离髂血管，减少血管损伤和术后淋巴水肿等并发症；(2)可以直视并安全处理“死亡冠”血管，减少术中出血；(3)可以直视耻骨支、髂骨翼、骶髂关节及髋臼四方区，方便复位固定涉及方形区的前后柱骨折[12]；(4)降低异位骨化发生率，减少术后并发症。同时Stoppa联合髂窝入路临床操作中也存在一定问题，操作时应注意：(1)术者站在健侧，腹膜外剥离轻柔，腰骶干及闭孔神经、血管均位于术野，暴露髋臼四方区牵开时时应注意保护，避免损伤；(2)对“死亡冠”血管应结扎处理，避免电凝止血，防止二次出血；(3)既往存在腹部手术史的患者，分离腹膜外时应小心，若出现腹膜破裂，应及时发现修补；对于肥胖及老年患者，牵拉腹壁时，要注意保护髂外血管，防止损伤。但部分类型髋臼骨折不适合采用Stoppa联合髂窝入路，包括单纯后壁骨折、后柱骨折以及以后柱累及为主的T形骨折或某些较低位的横形骨折，作为一种关节外入路，术中需要间接复位关节，不能作为处理陈旧性髋臼骨折的入路选择。此外，有下腹部手术史，如行肠道、膀胱造瘘等手术的患者，预计腹内软组织粘连或局部污染，合并感染可能性大，或者极度肥胖患者可能导致术中暴露困难，也避免使用该手术入路。

从本研究的结果来看，两组患者在切口长度及术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，Stoppa联合髂窝入路组手术显露时间、术中出血量少于髂腹股沟入路组(P<0.05)。术后1周两组Matta影像学评分优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后4、8、12周及末次随访时两组患者髋关节功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。虽然Stoppa联合髂窝入路组术后并发症发生率低于髂腹股沟入路组，但差异无统计学意义(P>0.05)。上述结果与以往临床研究基本一致[13-14]。说明对于涉及方形区的髋臼骨折，Stoppa联合髂窝组和髂腹股沟入路均效果显著，疗效相当。但Stoppa联合髂窝组可以避免解剖腹股沟管，无需显露股血管及神经，可术中直视髋臼方形区，相对于传统的髂腹股沟入路，简单容易掌握，可操作性强，术野暴露广泛，对方形区骨折后骨块向内侧旋转移位处理更方便、可靠，术中出血量减少，缩短手术时间，减少术后并发症，在处理髋臼涉及方形区的骨折中具有一定优势。