骨缩短-延长术治疗儿童小腿离断

罗旭超，欧昌良，邹永根

随着现代工业、农业、交通运输业的快速发展，高能量创伤所致大肢体离断在临床上越来越常见。高能量创伤所致节段性毁损合并长段组织缺损的复杂性离断肢体，由于再植难度大，手术时间长，为抢救生命，往往直接做残肢缝合或截肢术，给患者留下很大遗憾。随着显微外科技术的不断发展,部分毁损性离断肢体再植成功率不断提高[1-3]。

临床资料

1 一般资料

本组7例患儿肢体离断均在小腿，男性4例，女性3例；年龄5～11岁，平均6.0岁。小腿自上段离断3例，中下段离断4例。致伤原因：火车碾压1例，道路交通伤4例，机械伤2例。术前按照MESS评分均在5～8分，均合并有皮肤肌肉复合组织缺损和重度失血性休克，家属强烈的意愿下，均采用分期手术的治疗方法行保肢治疗。见表1。

2 手术方法

再植前准备：积极抢救生命，在双下肢大腿根部上止血带，阻断双下肢血供，增加有效回心血流行抗休克治疗。同时在30min内完成配血、输血及术前相关检查。离断肢体提前进入手术室进行清创，修整皮缘，清除远端污物、血凝块及失活组织，显微镜下清创胫前、胫后动脉及伴行静脉，找出可吻合的细小动脉及静脉并做好标记，切除失活组织，保留可修复的组织。

Ⅰ期手术：2mL肝素配0.9%的250mL林格氏液灌洗胫前后动静脉。应用血管取栓器完全去除血管内壁附着的血栓。切除一切失活组织，在完全正常的组织平面行离断再植术。术后应用简单的单臂外固定支架及克氏针联合固定胫骨，腓骨暂不予以固定。吻合胫前后动脉及伴行静脉、大隐静脉等主干血管，尽量吻合细小动脉和静脉。修复腓总神经、胫神经，依照解剖标志包埋肌腱在残余肌腹内，皮肤缺损以VSD材料覆盖。再植术后1周内未发现血管痉挛、远端皮肤水疱等，血运良好，肢体顺利成活。术后2周更换VSD，应用碱性成纤维细胞生长因子及常规冲洗液(罂粟碱+糜蛋白酶+葡萄糖+高压氧)交替冲洗创面，3周后，肉芽组织生长良好，游离植皮覆盖或皮瓣修复创面。

Ⅱ期手术：肢体成活2个月后，伤口愈合良好，应用Ilizarov骨延长技术行胫骨截骨延长术，在骨骺线与截骨面之间分别经皮于水平面穿两组交叉克氏针，在截骨面远端与胫骨远端分别经皮于水平面穿两组交叉克氏针，在每组交叉克氏针平面上外固定环，每个环与环之间用金属杆纵向连接、固定。逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，暴露胫骨，锐性切开骨膜，在预定平面截断胫骨。延长速度为1mm/d,胫骨短缩长度决定延长天数。本组7例儿童，胫骨平均短缩7.2cm,平均延长天数(72.8±15.5)d，双下肢基本恢复等长，半年后延长肢体骨痂生长良好。早期应用增高鞋辅助行走，伴随肢体生长延长，增高鞋逐渐弃用改穿棉鞋。足部逐步恢复感觉，出现分泌汗液、疼痛。因创伤刺激，胫骨骨骺生长活跃且不平衡生长，2例患儿胫骨下段力线改变，胫骨向后侧成角，后期行胫骨截骨矫正力线。

3 术后处理及随访

术后予以预防感染，促进骨质愈合的药物治疗、加强营养、细心护理等处理，Ⅰ期术后2周指导合理的膝关节、踝关节康复训练，在延长过程中，每3～4周定期复查X线片，观察新生骨矿化情况、有无轴向偏移等，及时调整骨延长速度及下肢力线。在随访过程中，应用HSS、Mazur评分对膝关节和踝关节功能活动进行评分，2018年12月末次随访时，采用Paley标准评估疗效。

结 果

7例患儿再植肢体成活，延长术后1、2、3年随访，双下肢基本等长，2例胫骨向后侧成角，再次行截骨力线矫正术，术后延长段骨矿化良好，骨断端和延长端达到骨性愈合，膝关节、踝关节功能活动可，6例HSS和Mazur评分均为良，1例因不能坚持康复训练踝关节主动、被动功能活动较差。末次随访时，根据Paley等[4]评定标准评定骨性结果：优3例，良2例，可2例。7例患儿均能完成行走、上学等日常生活，并且未表现有明显的跛行。典型病例见图1。

图1患儿，7岁，被火车碾压致右小腿离断。a.再植术前；b.再植后单臂外支架+克氏针联合固定X线片；c.骨缩短再植成活；d.骨延长环形外支架设计示意图；e.延长术后3周X线片；f.延长术后6个月站立位；g.延长术后6个月双下肢X线片；h.骨延长术后3年外观

讨 论

1 治疗方案的选择

本组患儿入院时都有复合组织缺损，合并严重失血性休克， MESS评分高于7分[5]。目前随着显微外科血管修复与复合骨、软组织皮瓣移植技术的积极应用，MESS 7分甚至7分以上的踝部、9分以上的肘部开放性骨折，仍有保肢可能[6]。对于复杂性肢体离断的患儿如果在急诊下行保留长度再植，手术设计复杂：需行清创、骨瓣移植、骨折内固定、切取长段血管移植重建动静脉通道、组织皮瓣移植修复小腿软组织缺损创面和皮瓣供区创面植皮闭合，这样将使断肢的温缺血时间显著超过再植时限，使Ⅰ期实施再植手术失败风险显著增加，且在严重休克情况下长时间、大创伤手术严重威胁患儿生命安全。为患儿生命安全的角度考虑，保留长度再植弊大于利。经过综合考虑，均采用分期手术治疗的方案。Ⅰ期急诊清创短缩再植，待成活后且创面愈合，Ⅱ期性行肢体延长术，重建肢体长度、外观及功能。

2 优化再植的经验体会

双下肢上止血带除减少患肢失血外，能快速增加回心血量，按输完1.5U的红细胞悬液的时间来算，至少为纠正失血性休克争取1～1.5h。离断肢体优先进入手术室清创评估再植可能性，在低温手术台清创，可缩短手术时间及热缺血时间。单边外固定支架+克氏针快速建立骨支架Ⅱ期更换最终固定设备。多个手术组分开操作远近端，然后再植。短缩手术时间，降低手术风险。以健康的神经平面为参考短缩胫骨，以利于早期恢复足底感觉。精细吻合所有解剖结构-动静脉、神经、肌肉。Ⅰ期肌肉转位功能重建-胫后肌转位重建伸踝-踇趾-足趾，有利于功能早期恢复。

3 骨短缩-延长术对儿童断肢再植保肢的意义

根据国外相关文献，可以发现保肢成功率从33%到100%，通过这些研究可以发现数据的变化量比较大[7-9]。1987 年，Bastiani等[10]首先提出骨痂延长术的概念，即在骨干截骨延迟一段时间，待纤维骨痂形成后再行延长，以加速骨愈合，降低骨不连接的发生率。Ilizarov环形外固定支架可能是用来解决开放性骨折、骨缺损比较早的手段，因其治疗效果可靠已被全世界骨科医师广泛接受[11-12]。Ilizarov技术是以牵张组织再生为理论基础，运用骨搬运或骨延长的方法治疗骨缺损，尤其是治疗肢体短缩的复杂性骨缺损，对肢体的修复和重建有较大的意义。儿童肢体的离断再植成活后使用骨延长技术进行肢体延长，相对于截肢后运用可延长假体而言，笔者认为Ilizarov骨延长技术设计更为合理。本组再植成活后与健侧肢体相差5～10cm，经过骨延长后，再植肢体长度与健侧肢体长度基本等长，且功能恢复可，保留原来的肢体，相对于假肢有可比性优势。Ilizarov环形外固定支架较单臂外固定支架而言，环形外固定支架在骨延长或骨搬运过程中，固定强度更大，即使延长骨未完全矿化时也可早期下地行走，同时，也为早期的康复功能训练创造了条件。本组中，儿童骨痂生长比成人快，在环形外支架延长技术运用中，更容易达到骨延长的目的。延长器直接延长神经的动物模型早有报道[13]。Kroeber等[14]通过定制的外固定器成功延长大鼠坐骨神经，与自体神经移植相比无显著差异。本组7例患儿再植时以健康的神经平面为参考，在Ilizarov技术延长骨的同时促进相应支配神经的延长，从而更好的恢复足底的感觉，避免足底溃疡、爪型足及跟腱挛缩等并发症。

另外，由于患儿表达能力差，需要加倍的观察、了解病情变化及时作出正确的调整，在疾病未曾出现变化的时候未雨绸缪。在选择正确的治疗手段的基础上，早期进行心理干预治疗，可以避免年幼患者出现心理亚健康状态。