腔内修复术治疗钝性主动脉损伤临床分析

孙 磊，秦 涛，吴海卫，张 雷，王常田，李德闽，王 康

钝性主动脉损伤(blunt thoracic aortic injury，BTAI)少见但病死率高，常由交通事故或高处坠落导致，是钝性创伤死亡的常见原因[1]。随着影像学技术的进步以及临床医师对该病认识的提高，BTAI检出率逐步上升。其外科治疗包括开放手术和胸主动脉腔内修复(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)。近年来报道TEVAR因其较低的病死率和并发症发生率已取代开放手术成为治疗BTAI的主要手段[2]。笔者医院5年前就腔内隔绝治疗创伤性主动脉夹层作了病例报告[3]，现进一步总结TEVAR治疗BTAI的临床经验和近中期随访结果。

临床资料

1 一般资料

本组BTAI患者23例，男性15例，女性8例；年龄18～76岁，平均49.1岁。致伤原因：道路交通伤17例，高处坠落伤3例，其他伤3例。合并高血压患者4例(17.3%)。合并胸腔积液21例(91.3%)，肋骨骨折16例(69.6%)，胸腰椎骨折7例(30.4%)，四肢骨折12例(52.2%)，颅脑损伤8例(34.8%)。患者均经主动脉CT血管造影(CT angiography，CTA)确诊，主要明确BTAI分级、破口及位置、夹层累及范围、内脏分支血管情况等。根据CTA及血管外科学会(society for vascular surgery，SVS)分级，Ⅱ级2例(8.7%)，Ⅲ级21例(91.3%)，无Ⅰ级和Ⅳ级患者。2例Ⅱ级患者壁内血肿厚度分别为12、14mm，Ⅲ级损伤中假性动脉瘤13例，局限性夹层5例，广泛夹层3例(远端均累及腹主动脉，1例内脏动脉均真腔供血；2例腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉真腔供血，左肾动脉假腔供血)。患者破口均靠近降主动脉峡部，8例距左锁骨下动脉锚定区不足15mm，其中2例为左椎动脉优势。

2 治疗方法

患者经确诊后首先维持生命体征稳定，使用β受体阻滞剂和其他药物控制血压、心率水平。合并严重多发伤患者联合相关科室处理合并损伤。根据CTA和SVS分级明确BTAI分级。Ⅰ级患者行药物非手术治疗，Ⅱ～Ⅳ级患者行TEVAR。患者全身麻醉，腹股沟处行纵切口暴露股动脉，静脉肝素化(0.3mg/kg)，导入猪尾巴导管和Terumo导丝至升主动脉造影，明确主动脉有无破口、破口位置(距左锁骨下动脉距离)、真假腔、夹层累及范围及椎动脉供血情况等，按5%～15%放大率植入覆膜支架，支架释放后再次造影了解有无内瘘、弓部分支及内脏供血情况。如锚定区不足，根据术前评估覆膜支架完全覆盖或部分覆盖左锁骨下动脉或于TEVAR前先行主动脉弓部分支血管旁路重建。

3 术后随访

患者术后1、3、6、12个月及以后每年行主动脉CTA随访。内容包括患者生存状态和症状，通过CTA评估有无新发夹层及假性动脉瘤，支架相关并发症如内瘘、支架移位、塌陷等情况。

结 果

患者均接受TEVAR，手术成功率100%。发病距手术时间1～27d，中位数7.3d。急性期(<14d)12例，慢性期(≥14d)11例。共植入覆膜支架23枚，其中Hercules锥形支架18例[Hercules，微创医疗器械(上海)有限公司，中国]，Valiant直筒支架5例(Valiant Captivia，Medtronic Inc，美国)。支架近端平均直径(28.2±1.4)mm。8例锚定区不足病例，其中3例完全覆盖左锁骨下动脉，3例部分覆盖左锁骨下动脉，2例因左椎动脉优势行左锁骨下动脉-左颈总动脉旁路术。1例Ⅲ级患者术中造影见少量Ⅰa型内瘘。患者住院时间5～17d，平均10.9d，Ⅱ、Ⅲ级损伤患者均存活，围术期无截瘫、左上肢缺血、脑卒中、脏器灌注不良等并发症。

本组共随访患者15例，失访8例，失访率35%，随访6～84个月，平均37.2个月。获随访患者均存活，无胸痛、锁骨下动脉窃血、肢体缺血等症状。复查主动脉CTA示1例内瘘患者内瘘消失，余患者支架位置形态良好，无移位、内瘘、复发等情况，见图1～2。

图1患者男性，26岁，交通事故致主动脉假性动脉瘤。a.术前CTA示假性动脉瘤位于峡部；b.术中DSA造影；c.支架植入后动脉瘤未显影，隔绝良好；d.术后随访示支架位置形态良好，无内瘘、移位

图2患者男性，61岁，交通事故致主动脉夹层。a.术前CTA示夹层累及腹主动脉；b.术中DSA造影；c.支架部分覆盖左锁骨下动脉，假腔未显影，无内瘘，真腔扩大；d.术后随访示支架位置形态良好，无内瘘，左锁骨下动脉显影良好

讨 论

BTAI临床表现缺乏特异性，漏诊率高。《东部创伤外科学会指南》建议怀疑BTAI的患者接受胸部增强CT检查[4]，CTA的敏感性和特异性接近100%，能明确损伤的类型、程度及合并伤。根据主动脉损伤的严重程度， SVS将BTAI分为四级：Ⅰ级内膜轻微损伤，Ⅱ级壁内血肿，Ⅲ级假性动脉瘤，Ⅳ级完全横断或破裂[5]。Heneghan等[6]提出更为简化的分类，将SVS分级简化为最小、中度和重度。然而两种分级均未包含主动脉夹层。因Ⅲ级损伤通常只有外膜保持完整，笔者根据解剖学的特点将主动脉夹层归类于Ⅲ级。国外文献统计大部分损伤为Ⅲ级(50.3%)，其次为Ⅰ级(24.6%)、Ⅱ级(17.8%)和Ⅳ级(7.3%)[7]，而本组损伤多为Ⅲ级，无Ⅰ级和Ⅳ级患者，可能与单中心研究、样本量偏少及将夹层归类于Ⅲ级有关。

SVS指出有效的血压控制可治疗Ⅰ级损伤，其病变多可自行愈合，而对于Ⅱ级壁内血肿、Ⅲ级假性动脉瘤和Ⅳ级损伤建议手术[5，7]。BTAI因常合并颅脑损伤、腹腔脏器损伤等多发伤，应根据多发伤的轻重缓急采取相应处理，在维持生命体征的前提下控制血压水平。传统开胸手术需单肺通气，术前合并胸部创伤的患者术后更易发生心肺功能不全。此外体外循环、主动脉阻断以及输血量大等带来了较高的截瘫、出血、肾衰等并发症及围术期病死率。而TEVAR无需开胸，微创快速更符合损害控制理念，已逐步成为治疗BTAI的主要手段。本组病例均采用TEVAR，良好的治疗及随访效果也与文献报道一致。一项最新研究统计了3 628名接受手术的BTAI患者，其中87.9%的患者接受TEVAR，12.1%患者接受开放手术。与开放手术相比，TEVAR平均住院时间更短，病死率和并发症更低。并指出开放手术率从2007年的7.4%下降到2015年的1.9%，而TEVAR在同期内从12.1%增加到25.7%[8]。然而TEVAR目前还不能完全替代开放手术，当损伤累及升主动脉或者解剖条件不适合时需行开放手术。此外BTAI患者相对年轻，主动脉直径可能较细，而目前用于TEVAR的支架尺寸26～46mm，当无合适的支架选择时也需行传统开放手术。

对于TEVAR时机的选择，早期考虑到主动脉破裂风险大建议急诊手术[5]，除非伴有严重的其他部位损伤。而随后的多项研究表明入院当天手术是院内病死率的独立危险因素，创伤性主动脉损伤的早期修复(<24h)与病死率增加有关，而延迟手术(>24h)的病死率显著降低[9]。本组患者急性期手术12例，慢性期手术11例，然而后期笔者也倾向于在严格控制血压的前提下延迟手术，将收缩压控制在100～120mmHg，心率控制在60～80次/min，或是能保证重要脏器灌注的最低水平。结合笔者医院的经验，认为对于手术时机的选择应综合考虑损伤程度及分级、合并多发伤的程度而定。对于严重的BTAI(Ⅳ级)需急诊手术，而生命体征稳定的Ⅱ、Ⅲ级患者通过严格的血压控制可以降低主动脉破裂的概率，从而为延迟手术提供可能，可待2周后患者水肿消退、生命体征稳定、血压控制良好、多发伤改善后再行手术。

TEVAR并发症包括：支架相关并发症，如内瘘、支架移位、破裂；缺血性并发症，如脑卒中、截瘫、肢体疼痛等。早期发现内瘘是TEVAR治疗BTAI最常见的并发症(14.4%)，可能与BTAI患者相对年轻，主动脉弓更锐利以及主动脉直径偏细有关。随着支架系统的改进和腔内技术的进步，并发症逐步减少。一项2008—2013年的多中心回顾性研究观察到TEVAR术后的相关并发症包括支架移位(3%)、内瘘(2.5%)、瘫痪(0.5%)和脑卒中(1.0%)，提示TEVAR早期并发症有所减少[7]。而本组患者术后出现1例内瘘(4.1%)，近中期(6～84个月)随访尚无相关并发症，但缺乏前瞻性及长期随访数据。

与普通主动脉夹层不同，BTAI的破口多位于降主动脉峡部，因此可能需行左锁骨下动脉覆盖以获得足够的锚定区。潜在风险包括脑卒中、截瘫、锁骨下动脉窃血及上肢疼痛等，但文献表明通常患者耐受良好[10]。中山医院符伟国团队研究表明覆盖左锁骨下动脉未观察到脑卒中和截瘫，但部分患者出现了左上肢血压降低等症状，认为为获得足够的近端锚定区，覆盖左锁骨下动脉可以作为一种治疗选择[11]。笔者中心的腔内修复经验也表明覆盖左锁骨下动脉是可行的，但术前要谨慎评估椎动脉和Willis环的情况，必要时可行左锁骨下动脉-左颈总动脉旁路术等重建手术以保证供血。近年来烟囱、开窗、单分支支架等腔内技术也可作为弓部病变或锚定区不足的治疗手段。

综上，TEVAR可以有效改善BTAI的预后，更符合损害控制原则。然而BTAI患者相对年轻，生存时间长，本组患者失访率也偏高，TEVAR的远期效果仍有待进一步观察。