核素骨显像在骨质疏松性脊柱骨折诊断中的作用及其临床运用

陈 波,姜复龄，丁 权，王 钟，刘 鹏，赵建华

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP) 是近年发展起来的一种新型微创技术，目前已广泛应用于骨质疏松性椎体压缩骨折[1-2]。PVP的手术指征是新鲜椎体骨折，对于判断是否是新鲜骨折目前国际上通常以MRI为主要诊断依据，并且MRI抑脂像更具有特异性[3]。但是，在临床工作中医师经常会遇到部分患者因幽闭恐惧症或背部疼痛不能完成MRI检查，或因为体内安装了心脏起搏器或血管支架不能进行MRI检查，造成临床上对椎体新鲜骨折责任椎的定位困难。有学者通过X线片+核素骨显像定位新鲜骨折椎体并取得较好效果[4]。但是核素骨显像的高敏感性和非特异性也使医师怀疑是否有假阳性的出现，即患者只是骨质疏松而没有新鲜骨折被进行PVP治疗。核素骨显像是否能完全替代MRI在骨质疏松性骨折中的定位价值目前还没有文献报道。本文通过对笔者单位2014年1月—2015年6月接受诊治的20例骨质疏松性椎体骨折患者进行研究，对比MRI和核素骨显像定位椎体新鲜骨折的结果，阐明核素骨显像在确定骨质疏松性脊柱新鲜骨折中的作用及其临床应用价值。

临床资料

1 一般资料

本组骨质疏松性脊柱骨折患者20例24个椎体，男性7例，女性13例；年龄60～87岁，平均73.2岁。患者无显著创伤或仅有轻微创伤史，主要症状为腰背部疼痛，特别是坐立、翻身等体位改变时疼痛加重，少数患者甚至被迫卧床。体格检查发现相应椎体棘突及椎旁有显著压痛、叩痛。骨密度测定T值≤-2.5，示骨质疏松。所有患者骨折椎体位于T10～L4，包括胸椎7个，腰椎17个。术前X线片示相应椎体骨折压缩程度为10%～50%。

全身骨显像阳性结果判定：显像剂使用 99m Tc-羟亚基二磷酸(99m Tc-MDP)，核素骨扫描结果判定由2名有经验的核医学科医师共同阅片分析。新鲜椎体压缩性骨折病灶呈强的放射性浓聚。

MRI阳性结果判定：患者行MRI检查时均要求显示T1、T2和抑脂像，抑脂像高信号椎体认为是新鲜骨折病灶。

2 新鲜骨折椎体的定位

所有患者新鲜骨折椎体的定位由2名5年以上的脊柱外科医师分两步完成。第1步根据患者的查体结果及X线片表现结合全身骨显像结果进行判断，初步确定新鲜骨折椎体的位置；第2步将前者确定的骨折椎体分别与单独MRI结果或骨显像结果进行比较，判断三者定位的准确率。

3 手术方法

患者俯卧位，C型臂X线机透视下行术前定位并标记骨折椎体(以MRI确定的责任椎为准)。常规消毒铺巾，1%利多卡因5mL在进针点局部行浸润麻醉，穿刺针从骨折椎椎弓根进入到椎体的近端，然后开始调制骨水泥，当骨水泥凝固至黏稠期，在透视下用专用推杆将骨水泥缓慢注入椎体内。推注骨水泥时要通过C型臂X线机行透视， 以便观察骨水泥弥散和填充情况，同时注意观察患者的双下肢活动情况。骨水泥注入完毕后，等待骨水泥完全凝固即可退出穿刺针，压迫穿刺点结束手术。

4 统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件进行分析。采用VAS评分评估患者手术前后疼痛程度，评分结果进行配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 核素骨显像对脊柱新鲜骨折诊断的准确率

本组20例患者术前MRI定位24个骨折椎体位于T10～L4，包括胸椎7个，腰椎17个。其中4例是2个椎体同时发生骨折，其余16例为单一椎体骨折。全身核素骨显像技术对MRI确定的20例患者24个骨折责任椎显示核素聚集，但提示在MRI未显示骨折的椎体中有4个椎体出现放射性核素聚集，这4个椎体均发生在L4、5(L4椎体1个，L5椎体3个)。查体+脊柱X线片+全身核素骨显像联合定位新鲜骨折椎体结果与MRI确定的24个新鲜骨折责任椎完全一致。

2 近期疗效

患者均顺利完成手术。单个椎体注射骨水泥量2.5～6.0mL ，平均4.1mL；每个椎体手术时间20～35min，平均27.8min。术后X线片复查见骨水泥弥散良好，椎体旁无显著骨水泥渗漏。术中及术后无骨水泥中毒反应和神经损伤等并发症的发生。患者均获随访，时间3～6个月，平均4.8个月，术后患者背部疼痛均显著缓解或消失。术前VAS评分平均7.2分，术后第7天平均3.35分，差异有统计学意义(t=19.67，P<0.01)。

3 远期疗效

患者术后3个月随访均未诉疼痛复发。VAS评分平均3.1分，较之术后1周略有下降，但差异无统计学意义(t=2.85，P>0.05)。

典型病例见图1。

图1患者女性，66岁，无显著原因出现胸背部疼痛2周入院，入院时VAS评分为8分。自诉翻身起床时疼痛显著，查体发现胸腰段背部压痛和叩击痛显著。a.脊椎X线片示T11椎体骨折，椎体高度压缩约20%；L2椎体骨折，椎体压缩约50%；b.全身放射性核素扫描示T11、L5椎体核素浓聚；c.MRI示T11椎体抑脂像高信号示骨折，而L2椎体为陈旧性骨折，L5椎体无骨折发生；d.术后X线片示骨水泥弥散良好，患者疼痛显著缓解，术后1周及3个月后复查VAS评分2分

讨 论

骨质疏松症及其引起的椎体压缩骨折严重威胁老年人的生活质量和身心健康，根据最近一次人口普查的结果可预测，未来50年我国将有2亿骨质疏松症患者，其中每年约有630万骨质疏松症患者发生椎体压缩骨折。

PVP是近年发展起来的一种新型微创技术。其特点是手术创伤小，局部麻醉对患者全身情况干扰少，高龄和身体状况不好的患者也能耐受。其原理是在影像设备引导下经皮肤向发生骨折的椎体内注入某种生物材料(常用 PMMA)以达到增强骨折椎体的强度及稳定性，恢复部分骨折椎体高度，减轻甚至解除疼痛，提高患者的生活质量[5]。骨质疏松性骨折患者行PVP的手术指征是新鲜椎体骨折。对于判断是否是新鲜骨折目前国际上通常以MRI为主要诊断依据，并且MRI抑脂像更具有特异性，而X线片、CT均难以作出判断[6]。

本组24个MRI确诊的骨折椎体中，核素骨显像均能明确显示相应椎体出现特征性放射性浓聚，这一结果说明核素骨显像对椎体骨折诊断的敏感性非常高(24/24)。但是本组仍有4个未被MRI证实为新鲜骨折的椎体核素骨显像检查显示为放射性核素聚集，说明核素骨显像对椎体骨折诊断的特异性较欠缺。所有患者最终是以MRI确认的骨折椎体进行了椎体成型术，术后患者疼痛症状均显著缓解(P<0.01)，这也进一步证明本组4个椎体并不是引起疼痛的责任椎，核素骨显像的结果存在假阳性。

核素骨显像是通过追踪静脉注射的放射性核素示踪剂进行显像，而这些示踪剂，特别是99m Tc-MDP是一种亲骨性很强的有机磷酸盐，可以参与骨代谢。骨组织对放射性核素的摄取量主要取决于局部血流状况、骨矿物质代谢及成骨情况[7]。椎体新鲜骨折不仅会出现局部充血、水肿，而且骨修复过程也是活跃的，因而在核素扫描图像上表现为放射性异常浓集。但是，其他疾病如肿瘤、椎体感染、骨性关节炎等也会造成椎体局部的血流增加，在核素扫描图像上同样表现为放射性异常浓集[8-10]。所以，核素骨显像对椎体骨折的诊断实际上是一种排除性诊断，有的患者可能在椎体骨折的同时也伴有其他椎体局部的骨性关节炎，这也不难理解核素骨显像在诊断椎体骨折时的高假阳性率。本组4例椎体均定位于L4、5椎，这两个椎体是人体负重最重的部位，也是最容易造成慢性损伤的椎体，这也很好地解释了核素骨显像在这个部位出现放射性核素聚集应该是慢性劳损的原因。

本组结果中核素骨显像的假阳性率达到14.3%(4/28)，通过病例对照研究方法将核素骨显像与术前查体和X线片结合起来，发现三者组合方式可将诊断准确率提高到100%，完全可以弥补核素骨显像高敏感性的不足。通过仔细查体可以定位骨折发生在脊柱的大致位置；X线片检查虽然不能判定新鲜骨折或陈旧性骨折，但是可以诊断是否存在骨折；核素骨显像对判定新鲜骨折或陈旧性骨折是非常准确。因此，查体+脊柱X线片+全身核素骨显像三者检查相互取长补短，是诊断脊柱新鲜骨折的有效方法，完全可以替代MRI的诊断作用。对于不能行MRI的患者需要应用核素骨骨显像定位时一定要紧密结合临床症状、查体和X线片检查结果进行判断。