Ganz入路与S-P入路治疗PipkinⅠ和Ⅱ型股骨头骨折的对比分析

陈锐雄，陈旭狮，黄 勇，黄玉良，巫红波，邬哲慧，刘志彬

髋关节后脱位伴股骨头骨折是由高能损伤引起外科急症[1-2]，其典型的受伤原因是交通事故中车辆仪表板撞击致伤[3]，强大的初始暴力造成的髋关节损伤以及继发的创伤性关节炎、早期股骨头坏死和异位骨化将严重限制患者的髋关节活动，造成患者预后不佳。在临床中常用Pipkin分型系统对股骨头骨折进行分类，对于PipkinⅠ型及Ⅱ型骨折，尤其是青壮年患者，保留髋关节的切开复位内固定仍然是治疗该类骨折的首要选择，解剖复位并坚强固定所有骨块，恢复髋关节稳定性，避免或减少相关并发症的发生，早期活动，最大限度地恢复髋关节功能是治疗Pipkin骨折需把握的要点[4]。目前以Smith-Peterson为代表的前路手术是治疗PipkinⅠ型及Ⅱ型骨折主流选择，然而近年来以大转子截骨为特点的髋关节外科脱位技术即Ganz入路逐步运用于股骨头骨折的治疗。本次研究回顾惠州市中心人民医院、惠州市博罗县杨桥卫生院及惠州市第一人民医院2013年以来的Pipkin骨折病例，比较分析Ganz与S-P两种手术入路的临床疗效及并发症的发病率，评估两种手术入路的有效性及安全性。

临床资料

1一般资料

本研究纳入PipkinⅠ、Ⅱ型股骨头骨折患者29例，采用Ganz入路12例，S-P入路17例，两组患者年龄、性别、随访时间及Pipkin骨折构成比经比较差异无统计学意义。本研究相关内容均已充分告知患者，征得同意并签署知情同意书，并经惠州市中心人民医院伦理委员会批准通过(伦理编号：LLWZ201901A)。见表1。

2纳入与排除标准

纳入标准：明确外伤史，经X线片、CT检查、详细查体确诊为PipkinⅠ、Ⅱ型股骨头骨折；无危及生命的颅脑损伤及其他严重并发症；伤后2周内的一期手术。排除标准：病理性骨折；陈旧性骨折；合并严重脏器损伤不能耐受手术；PipkinⅢ、Ⅳ型股骨头骨折；髋关节复位时间>24h；采用K-L等其他手术入路；随访时间<12个月。

表1 患者一般资料比较

3术前处置

入院后详细询问创伤史，仔细查体，注意下肢是否短缩、内收、内旋，检查患者下肢感觉及运动功能。急诊行X线片及CT检查，明确骨折位置及大小。手术室麻醉下行手法复位，再次行X线片及CT检查，评估骨折块移位情况，并给予胫骨结节牵引。对于难以闭合复位患者，应手术切开复位，避免医源性股骨颈骨折，加重损伤。

4手术方法

Ganz入路：以大转子后方为中心，作后外侧纵向切口，长12～16cm,钝性分离臀大肌，显露臀中肌及股外侧肌，触摸股外侧肌骨嵴，用摆锯从大转子后方向远端截骨，注意截骨片厚度不超过1.5cm,以保护旋股内侧动脉分支，截骨片上保留臀中肌和股外侧肌附着点，将截骨片及肌腱附着点一起向前方翻转；部分分离臀小肌，暴露关节囊，从股骨颈前方起Z型切开关节囊，松解圆韧带，屈髋，内收外旋股骨，使股骨头完全脱位。

S-P入路：从髂嵴前半部分向髂前上嵴作纵向切口，并沿切口弧形向下，延长约10cm,沿阔筋膜肌内侧切开深筋膜，牵开阔筋膜张肌和缝匠肌，暴露股直肌和臀中肌，结扎旋股外动脉分支，从髂前上棘和髋臼上分离股直肌，并向内牵开，暴露关节囊，纵向切开，松解圆韧带，外旋下肢使得髋关节脱位。探查关节腔有无游离骨片，清除骨折断面的血块，将骨折片复位，克氏针临时固定，视情况用2～3枚加压螺钉坚强固定，并做埋头处理，尽量不切除骨片；而后复位髋关节，大转子截骨片，以2枚3.5mm螺钉固定，冲洗关节腔，放置负压引流管，逐层缝合伤口，注意关节囊缝合不要过紧以保护股骨头血运。

5术后管理

术前给予头孢呋辛钠(意大利Esseti Farmaceutici S.r.l，注册证号H20080467，0.75g/瓶)预防感染，静脉滴注，1.5g/d。术后24h内再次静滴头孢呋辛钠1.5g,12h/次；常规给予低分子肝素钠(南京健友生化制药股份有限公司，国药准字H20153024，0.2mL:5000IU×10支)预防下肢血栓，皮下注射，0.2mL/d,每次5000IU；复查髋关节X线片及CT，评估复位效果；给予吲哚美辛肠溶片(广东华南药业集团有限公司, 国药准字H44020701,25mg×100s)预防异位骨化,口服,每次25mg，3次/d。术后48h，引流量<50mL/d，拔除引流管；术后继续胫骨结节牵引4周，其间嘱患者行下肢肌肉锻炼，主动或被动活动髋关节，避免关节僵化；术后6周拄双拐下地不负重，3个月后根据康复情况，逐步负重至正常行走。

6观察指标

记录手术时间，计算术中出血量(术中负压吸引量-冲洗液量+术前术后敷料称重差值)[5-6]，术后48h常规复查血常规及全下肢多普勒超声，计算手术前后血红蛋白的差值ΔHGB，得到手术前至术后2d血红蛋白下降值，此指标可评估两种手术入路的总失血量，术后1、3个月复查，行X线片及CT检查，评估骨折愈合情况，有无股骨头坏死、异位骨化及截骨片的延迟愈合(>3个月)。根据Thompson-epstein评分标准[7]，对髋关节影像学及功能进行评估，此后每隔3个月复查1次，取末次Thompson-epstein评分结果，比较两组患者术后优良率。

7统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行分析。两组患者年龄、性别比例及Pipkin骨折构成比的比较采用独立样本t检验及卡方检验，两组患者手术时间、术中出血量及ΔHGB符合正态分布且方差齐采用t检验进行均数比较，Thompson-epstein评分优良率采用卡方检验。术后并发症的比较，由于样本量<40，且有理论频数<1，采用Fisher精确概率法，进行统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有患者骨折内固定复位成功，Ganz组和S-P组的手术时间及术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)，Ganz组与S-P组ΔHGB分别为(17.01±4.18)g/L、(11.35±4.32)g/L，差异有统计学意义(P<0.05)。两组末次随访Thompson-epstein评分优良率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

Ganz组术后下肢深静脉血栓发生率为25.00%,S-P组为29.41%，两者差异无统计学意义(P>0.05)。Ganz组未出现股骨头坏死， S-P组出现1例股骨头坏死，经MRI诊断为ⅠA期(Steinberg分型)，两组股骨头坏死发病率差异无统计学意义。Ganz组有2例患者出现异位骨化，S-P组有1例异位骨化，且均为不影响功能的Brooker I级，两组异位骨化的发病率差异无统计学意义。Ganz组出现1例截骨片延迟愈合，见表3。

典型病例见图1。

表2 两组患者术中情况及末次随访结果比较

表3 两组患者术后并发症比较[n(%)]

图1患者男性，15岁，交通事故致左股骨头骨折伴脱位(PipkinⅠ)。a.术前双髋关节正位片提示髋关节脱位，可见骨折块;b、c.行Ganz入路，术后24周X线片提示股骨头及截骨面愈合良好，无坏死征象

讨 论

髋关节后脱位的患者中有4%～17%合并股骨头骨折[8-10]；发生脱位时，髋关节的位置对于骨折类型及严重程度有显著的影响，当髋关节屈曲内收时，单纯后脱位可能性大，而当髋关节偏向外展时，轴向应力会造成股骨头或髋臼后壁的剪切，易形成骨折[3，9]。对于该类骨折，Pipkin分型是目前临床中应用最广泛的骨折分型系统。研究表明，除了位移<2mm的PipkinⅠ型骨折外， Pipkin骨折均应手术治疗[4,12-13]。在临床中，即使PipkinⅠ型骨折的位移不大，但仅通过手法复位和牵引，难以使骨折块移位<2mm，即使达到，这种复位状态也难以持续存在。因此，除了年龄偏大，活动水平不高，合并其他脏器损伤不能耐受手术外，笔者认为PipkinⅠ型骨折均有手术适应证。

Pipkin骨折手术的常规入路主要有Smith-Petersen入路(前侧入路)、Kocher-Langenbeck(后侧入路)及Ganz入路。以往由于对髋关节血供的认识有限，S-P入路被认为会损害股骨头残余血供，因此以往的Pipkin骨折多采用K-L入路[14-16]。Gautier等[17]对股骨头血供进行了详细阐述，明确了旋股内侧动脉对股骨头的血供起决定性作用。经典的S-P入路虽然切断并结扎旋股外侧动脉，但是并不会对股骨头的血供造成影响；而K-L入路由于对短外旋肌群的牵拉分离，往往会对走行在其中的旋股内侧动脉造成损伤，增加股骨头缺血坏死的风险。Stannard和Massè等[18-19]通过长时间观察随访得出了相似的结论，即K-L手术入路的患者其术后股骨头缺血坏死的发病率明显高于S-P，这进一步验证了K-L入路对股骨头血供的损害。因此，临床上并不推荐采用K-L入路治疗PipkinⅠ型和Ⅱ型骨折，本研究的病例也没有采用K-L入路。

S-P入路是一种经典的前侧入路，分别经过阔筋膜张肌、缝降肌浅层肌间隙和股直肌、臀中肌深层肌间隙，显露关节囊。由于股直肌反折头部分起于前关节囊，分离较为困难，往往需要切断股直肌起点。有研究报道采用改良的S-P入路，即不切断股直肌，直接牵开[13，20]，由于PipkinⅠ型和Ⅱ型患者的骨折块往往向前下方移位，采用S-P入路可以达到良好的显露。多项研究也证明，通过S-P入路可以清晰地显露髋关节，有效治疗PipkinⅠ型和Ⅱ型骨折[21-23]。

在深入研究股骨头血供的基础上，Ganz提出一项划时代意义的手术技术[24]，即髋关节外科脱位技术，该技术最大的特点就是采用大转子截骨，松解外展肌群，完全脱位股骨头，使术者能够直视包括髋臼在内的整个髋关节，该技术的手术切口一般采用K-L入路的下半部分，因此手术入路也称改良K-L入路或Ganz入路。

相比于S-P入路，Ganz入路能够在不损伤股骨头血运的前提下，提供更加开阔的手术视野、更加宽广的手术空间和更加便捷的手术操作，而S-P入路的解剖路径决定了其对髋关节的显露是有限的，理论上，Ganz入路要比常规的S-P入路更具优势。结合本次研究，笔者发现Ganz组的手术时间和术中出血均与S-P组相似，两者差异无统计学意义；反而在ΔHGB这一项上，Ganz组要高于S-P组。在本研究中，ΔHGB患者从手术开始到术后48h丢失血红蛋白的总量，包括术中的显性出血以及术中及术后的隐性失血。在术中出血几乎相同的情况下，笔者认为Ganz组患者的隐性失血要高于S-P组，对此合理的解释是，在S-P组中由于结扎旋股外侧动脉，电凝术中出血点，术中及术后关节内出血较少；而Ganz手术对大转子截骨后，骨面持续渗血，造成术后隐性失血的增加。

研究表明，股骨头缺血坏死、创伤性骨关节炎、异位骨化是影响股骨头骨折预后的主要并发症[25-27]。本研究根据Thompson-epstein评分标准对随访病例进行髋关节功能和影像学评估，结果显示两组患者评分优良率差异较小，即两种手术入路术后疗效相似，同时影像学结果提示两组患者均出现异位骨化现象，MRI检查也诊断出1例股骨头早期坏死的病例，该患者为PipkinⅡ骨折，手术采用S-P入路，对两组异位骨化和股骨头坏死发病率进行统计学分析，没有得到有统计学差异的阳性结果。Giannoudis等[28]对11篇文章共计153例股骨头骨折病例的资料进行系统评价，比较不同手术入路术后并发症的发病率，结果显示Ganz入路和S-P入路术后股骨头坏死和异位骨化的发病率相似(股骨头坏死:8.3%vs. 5.3%；异位骨化47.2%vs. 44.7%)，与本研究的结果一致。

值得注意的是，Ganz组有1例患者出现了截骨片的延迟愈合。通过大转子截骨，Ganz入路巧妙地保留了臀中肌和股外侧肌的止点，避免了对肌肉血管的损伤和后期的外展无力，但是截骨片之间骨愈合所需时间较长，且天然地存在不愈合的可能。Ganz等[24]总结分析了213例髋关节外科脱位患者的临床资料，并报道了3例截骨片不愈合的患者(1.5%)。Gavaskar和Tummala[29]的前瞻性试验报道了1例大转子痛性滑囊炎的患者，在取出固定钉后，患者的症状消除。Beaulé等[30]则将截骨片延迟愈合归因于螺钉的直径与术者的手术操作，为了预防截骨片延迟愈合，在手术操作时应尽量采用摆锯一次成形，同时应选用直径在3.5mm以上螺钉，术后发现愈合不良，应及时采取措施，促进愈合。

综上， S-P入路和Ganz入路均能充分暴露术野，有效治疗PipkinⅠ、Ⅱ型骨折，两种入路术后疗效及并发症发生率相似，但Ganz入路隐性失血较多，且存在截骨片延迟愈合的风险。