综合营养治疗对重型颅脑损伤患者的研究

李晓兴，王学军，曹新建，吴继伟，卜君辉，颜 昊

重型颅脑损伤患者早期因机体代谢功能急剧失衡，带来与营养密切相关的诸多危重并发症，最终引起高病死率和致残率。而综合应用肠内、外营养对重型颅脑损伤患者的免疫功能及预后的改善有重要意义[1]。现对泰州市中医院2015年2月—2017年2月期间收治的重型颅脑损伤患者所采用的不同营养方式[综合营养(GN)、肠外营养(EN)及肠内营养(PN)]进行回顾分析。

临床资料

1病例选择

本组病例符合下列条件：(1)伤后6h内入院、首诊GCS≤8分的颅脑损伤；(2)年龄18～60岁，伤前无重要脏器器质性病变；(3)无糖尿病病史及其他内分泌疾病；(4)无其他重要脏器合并伤；(5)生存期≥1周。本组共75例，其中男性52例，女性23例。病情分级：采用GCS评分法对颅脑损伤进行分级，分为轻度损伤(GCS 13～15分)、中度损伤(GCS 9～12分)和重度损伤(GCS 3～8分)；判定GOS 1～2分为预后恶劣组， GOS 3～4分为预后残障组， GOS 5分为预后良好组。

2分组及营养方法

75例根据不同的营养方式分为GN组、PN组和EN组，每组25例。PN组伤后传统营养方式；EN组伤后24h内插鼻胃管鼻饲营养液；GN组伤后24h插胃管，48h内给予EN，根据病情及胃肠功能情况增减，用PN补充EN的不足。PN按Harris-Bendict公式计算静息代谢消耗值的1.3倍供给能量，由葡萄糖和脂肪乳供给，蛋白质按0.25g/kg供给，按糖：胰岛素=6:1加入，另外加入维生素、微量元素和电解质等配成全营养混合液，经深静脉插管持续24h滴入。若24h后胃潴留量<150mL，EN即开始用“百普力”鼻饲，始浓度30mL/h，采用24h输液泵持续滴入。

3监测指标和方法

留取24h尿测定尿素氮量，并计算氮平衡：氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-(24h尿氮量+4g)；伤后第1、7、14、28天清晨采血，测定血清白蛋白、Hb；测定血浆皮质醇(放免法)，晨间正常值210～342nmol/L。

4统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件进行分析。各组间数据值的结果均数比较采用t检验，假设检验水准以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

124h排出氮、氮平衡及肌酐(ICr)的变化

三组分别在1、7、14d排出氮均显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)；GN组排氮量明显低于PN、EN组(P<0.05)，均表现为负氮平衡。ICr在14、28d时GN组的指数水平显著高于其他两组(P<0.05)。见表1。

2三组在7、14d各项指标显示

前三项GN组较其他两组上升程度差异有统计学意义(P<0.05)；而最后一项血浆皮质醇浓度伤后初期均较正常显著升高(P<0.05)，并且在7、14、28d时均低于其他两组(P<0.05)。见表2。

3并发症发生率及治疗结果

GN组的并发症发生率及病死率在4周内均明显低于PN、EN组(P<0.05)，见表3。

表1 三组24h排出氮、氮平衡、肌酐升高指数比较

GN组与其他两组比较：*P<0.05

表2 三组伤后1、7、14、28d营养指标值

GN组与其他两组比较：*P<0.05

表3 三组4周内并发症发生情况和预后(n)

GN组与其他两组比较：*P<0.05

讨 论

重型颅脑损伤患者较健康人静息状态下能量消耗高，为1～2.5倍[1]，因此对重型颅脑损伤患者适时行营养支持治疗显得尤为必要。伤后由于儿茶酚胺、胰高血糖素和血浆皮质醇等应激性激素的增高，使得机体出现了一种以高能量消耗、高分解代谢为主要表现的代谢紊乱，并出现负氮平衡[2]。这种高代谢状态在伤后3～5d达到高峰，7d开始消退，持续3周左右[3]。表1结果显示24h排出氮、氮平衡及ICr的变化在伤后1d，三组24h排出氮均显著增加(P<0.05)。伤后7d GN组排氮量明显低于PN、EN组(P<0.05)。在伤后14d内两组均表现为负氮平衡，28d时均得到纠正。两组ICr在伤后均显著下降，1、7d下降程度差异无统计学意义，而14、28d时GN组的指数水平显著高于其他两组(P<0.05)。这表明受伤初期必然表现为高分解代谢，持续的负氮平衡，而同时由于高应激的病理状态，此时机体的合成代谢往往受到抑制[4]。

通过进一步研究伤后血清白蛋白、Hb、外周血淋巴细胞计数及血浆皮质醇的连续变化可以看出，三组在7、14d各项指标显示：前三项GN组较其他两组上升程度差异有统计学意义(P<0.05)，提示虽然机体的这种高代谢是一种代偿机制，但这种代偿是建立在对机体蛋白质大量消耗的基础上，势必加重对机体组织细胞结构和功能的进一步损害。表2结果显示GN方案较PN、EN方案从整体上对机体的恢复作用显著；血浆皮质醇浓度初期均较正常(138～690nmol/L)显著升高(P<0.05)，随后可见GN组较PN、EN组明显下降，并且在7、14、28d时均低于其他两组(P<0.05)。通过连续监测血浆皮质醇激素水平变化可以观察到，其与代谢程度呈线性关系[5],GN组的皮质醇水平在伤后大部分时间内较其他两组要低。GN组临床观察证实，早期联合进行EN、PN能被患者机体充分吸收利用，并充分发挥了各自的优势，避免了各自的不足，故而进一步体现出1周时的营养指标高于前两组的合理性。通过患者在不同营养方式应用后出现的呼吸道感染、肝肾功损害、电解质紊乱、肠源性感染等并发症显示，GN组的发生率明显低于PN及EN组(P<0.05)。PN组和EN组的病死人数分别为6例和4例，而GN组则仅为1例。这主要是由于PN组在颅脑损伤急性期提供了营养支持，但也使患者的肠道结构和形态出现变化，易导致肠源性感染[6]。而早期EN会减轻肠道变化，EN的优点得到了展示。EN在保护肠黏膜屏障同时也改善肠道免疫功能，防止肠源性感染和多脏器功能障碍，从而降低了病死率。在GN组中设计了早期EN合并PN的营养方案。24h后即予插胃管，观察胃的潴留情况并了解是否有应激性溃疡，当24h胃残留量≤700mL时给予EN,营养不足部分由PN提供。结果GN组均能在伤后24h实施该方案。有研究认为[7]重型颅脑损伤早期已具有一定的鼻饲胃肠道营养的耐受性。比较各种营养方法，PN组早期未给予营养支持，营养指标低于EN、GN两组，而且并发症例数多，病死率较高。EN组忽视了早期肠道功能的保护，效果也不如GN组，考虑到可能是感染及反复消化道出血直接影响了预后。PN缺少胃的刺激和肠道营养素，肠道细菌和内毒素易位，促发炎症介质释放，导致全身炎症反应[8]。故GN治疗既满足了机体营养需要又能保持和恢复胃肠屏障的结构和消化及吸收功能，减轻炎症反应，降低高代谢反应。

综上，早期GN方案应对了重型颅脑损伤者的病理机制，观察到早期应用GN支持治疗，在改善重型颅脑损伤患者的预后及病残、病死率方面均优于单独采用PN、EN传统治疗方案，可减少并发症，提高生存率。