改良经皮微创修复术治疗急性闭合性跟腱断裂的临床疗效研究
2019-03-23王育才马保安王海鹏
王 波,闫 康,安 明,董 川,王育才,李 军,马保安,王海鹏
近年来,随着人类健康运动意识、竞技水平的不断提高,急性跟腱断裂(acute achilles tendon rupture,AATR)损伤的发生率逐年增加[1-2]。该损伤是一种较常见的运动损伤,其恢复时间长、后果较为严重,常好发于55岁以下、爱好运动的青壮年人群,男性明显多于女性,通常为闭合性损伤,偶尔可见锐器切割等开放性损伤。AATR治疗方式的选择目前仍有争议[3-4],其方法主要包括非手术治疗与手术治疗[5]。非手术治疗包括石膏支具、矫形器等,石膏支具是治疗AATR的传统方法,医师可以很好地控制患者踝关节跖屈的角度,也能确保患者依从性,但存在石膏压疮、皮肤软组织护理困难、石膏硬度过高、关节僵硬等问题;矫形器可以灵活调节踝关节屈伸度、便于护理踝关节周围皮肤,但不能使患足完全制动,缺乏依从性保证,影响跟腱愈合。无论采用哪种非手术治疗,其发生跟腱再断裂、功能差的风险仍比手术治疗高,最终仍需手术治疗[3,6]。20世纪20年代Abrahamsen[7]报告了急性跟腱断裂的手术治疗疗效后,拉开了跟腱断裂手术治疗的序幕。手术方式主要包括开放和微创两种,开放手术可以清楚地暴露跟腱断端并进行可靠的修复与功能重建,但由于切口较大、跟腱周围组织血供破坏、缝合不良,跟腱为乏血运组织结构等因素,发生术后脂肪液化、愈合不良、术区感染的风险较高,尤其是深部感染,其结果对于医患双方往往都是灾难性的;而微创手术可以减少对皮肤软组织和腱周组织的暴露及损伤,降低伤口愈合不良、感染等软组织风险,但存在损伤腓肠神经的可能[8-10]。对于年轻、对运动能力有较高要求的急性闭合性跟腱断裂患者,更倾向于选择手术治疗。为了研究两种手术方式的术后效果及并发症是否存在差异,本研究回顾性分析比较48例AATR患者的治疗情况。
临床资料
1一般资料
纳入标准:(1)临床查体结合B超、MRI诊断为AATR且为闭合性损伤;(2)跟腱距离跟骨结节1.5cm以上;(3)伤后24h内急诊手术治疗;(4)自愿签署入组同意书。排除标准:(1)慢性跟腱损伤或非手术治疗后再断裂者;(2)开放性AATR;(3)经影像学、查体明确诊断为跟腱腱腹交界及以上区域损伤;(4)合并下肢骨折影响术后功能康复;(5)因局部病变使用激素,如封闭治疗,或先天性、原发疾病致腱性组织结构缺陷;(6)合并内科疾病如类风湿性关节炎、糖尿病或其他需要药物(类固醇激素、氟喹诺酮类药物)治疗会影响跟腱愈合者;(7)其他外科手术禁忌者。
依据纳入标准及排除标准,纳入2016年1月—2016年12月的25例AATR患者作为传统组,均采用传统手术方式切开修复,男性19例,女性6例,年龄21~48岁,平均36.8岁;2017年2月—2018年1月采用经皮微创修复手术治疗的23例AATR患者作为微创组,男性18例,女性5例,年龄23~46岁,平均35.4岁。所有患者中运动损伤43例,以篮球、羽毛球、网球运动伤为主,占89.6%;生产生活伤1例(棉纺厂工人),占2.1%;意外损伤4例,如船员踩踏落空,学生从上铺跌落等,占8.3%。
2AATR诊断标准[11]
依据病史、专科查体及影像学辅助检查明确诊断:(1)典型受伤史;(2)Thompson试验、跖屈肌力降低、可触及跟腱张力消失并后方凹陷空虚感、足踝休息位时踝关节背屈增加;(3)局部超声探查、小腿MRI。
3术前准备
体表标记跟骨结节,B超引导下定位标记跟腱断端位置、腱腹交界区及两端跟腱宽度,微创组标记小隐静脉行径、跟腱经皮缝合修复时缝线走行的体表投影。硬腰联合麻醉满意后俯卧位,大腿根部缚气压止血带,预设压力450~488mmHg,常规消毒患肢、铺无菌巾单、驱血后上止血带。
4手术方法(改良)
两组患者手术均由同一高年资主治医师完成。传统组采用传统跟腱后方偏内侧直弧形切口,注意保护跟腱腱膜及腱周组织完整,充分暴露断端至足够长度后,采用ETHICON W4843肌腱缝合线/Smith-Newphew带线铆钉缝合线、改良Kessler缝合法联合端侧“8”字缝合断端,外周马尾状断裂腱性组织以2-0抗菌薇乔加强修复。微创组(图1)在体表标记跟腱断端处横行切开,于深筋膜下暴露并清理两跟腱断端后文式血管钳钳夹牵出;软组织剥离器分离跟腱两侧疏松结缔组织,于跟腱外侧游离保护腓肠神经。据术前体表标记,避开标记的小隐静脉走形区,尖刀根据术前标记的入针点平行于跟腱点状切开真皮约1.5mm,小号直血管钳于切口内行深筋膜层分离,缝合近端时外旋近端肌腱。麻醉用腰穿针采用Bunnell缝合法等距离引导肌腱缝合线通过,远断端跟腱组织较短,缝合时则选用跟骨骨隧道/带线铆钉植入,于肌腱两端再行“8”字缝合圈锁残端[12],最后于断端穿出后在足30°~40°趾屈位打结对齐断端(图2)。外周马尾状断裂、游离的腱性组织以2-0抗菌薇乔加强修复,修复完毕后屈膝使小腿垂直放松,见足踝呈轻度趾屈,跟腱张力恢复,Thompson试验阴性。可吸收线逐层缝合腱膜、腱周组织及皮肤。
5术后康复
术后3周内足-小腿前方短腿石膏固定踝关节于25°~30°跖屈位,3周后更换跟腱康复靴,并开始加强踝关节主动非负重功能活动,4周后拄拐保护下部分负重,并减低跟腱垫的高度;术后6周去保护及跟腱靴完全负重活动,8~10周基本恢复日常生活及低强度运动。
图1患者男性,27岁,运动致伤,行经皮微创修复跟腱。a.术前标记(正位);b.术前标记(侧位);c.术中保护腓肠神经;d.术后外观
图2 经皮跟腱微创缝合示意图
6统计学分析
应用SPSS 19.0统计软件进行分析。根据样本数据的分布类型,对微创组及传统组的手术时间、平均住院日、手术切口长度及术后瘢痕长度、踝关节跖屈肌力、踝关节活动度、AOFAS评分、感染及再断裂发生率等分别采用相应的t检验、单因素方差分析、非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
所有患者术前基本信息及跟腱断裂位置(断端与跟骨结节的距离)见表1。除传统组有1例患者失访外,其余患者均得到术后3个月及12个月各随访1次。围手术期评价的主要指标有手术时间、手术切口长度、平均住院日(见表2),微创组均优于传统组,差异有统计学意义。术后3个月随访时(见表3)两组踝关节跖屈肌力无明显差异,微创组踝关节活动度、AOFAS评分优于传统组;术后12个月随访时(见表4)两组踝关节跖屈肌力、踝关节活动度、AOFAS评分均无明显差异。
表1 术前患者基本信息
表2 围手术期评价变量
表3 两组术后3、12个月随访结果
两组均未发生深静脉血栓、跟腱再断裂等并发症,术后传统组有3例发生跟腱感染,2例浅层感染,1例深层感染,局部脂肪液化伤口延迟愈合2例,经局部换药、清创后均愈合;术后12个月随访时踝关节功能及跖屈肌力良好,深层感染病例经扩创清理、VSD负压吸引、肌腱移植修复后愈合,除轻度跟腱挛缩外,跖屈肌力均恢复良好。微创组无切口愈合不良、感染病例。两组各有1例腓肠神经损伤致足背外侧麻木,给予弥可保、局部理疗对症处理,术后3个月随访时腓肠外侧皮神经神经损伤症状均已完全恢复。经统计两组患者平均于9.3周重返工作岗位,且可适度行低强度的运动,如慢跑、游泳、太极运动等,两组病例随访期间均无跟腱再断裂现象发生。
讨 论
本研究结果表明,微创组与传统组在术后3个月随访时,前者在踝关节活动度、AOFAS评分及患者接受程度上优于后者,而在术后12个月随访时两组无明显差异;此外微创组的手术时间、平均住院日、手术切口及术后瘢痕长度、术后感染率方面均优于传统组,两组均未发生跟腱再断裂,腓肠外侧皮神经损伤率基本一致,与文献报道结果基本一致。Kolodziej等[10]进行了一项纳入43例患者并随访24个月的前瞻性随机对照研究,比较微创组与传统切开修复的临床效果和并发症,结果发现,两者在疼痛、踝关节活动度、单侧提踵试验、小腿周径、重返工作和运动时间等方面差异无统计学意义,且两种手术方法均可获得很好的临床效果。Chen等[13]比较了通道辅助微创技术与开放手术治疗AATR后发现,微创手术完全可以达到同开放手术相同的临床效果。Aktas和Kocaoglu[14]对40例AATR患者随机分成2组,分别采用微创手术和开放手术,平均随访22.4个月,发现两组AOFAS评分无显著差异,微创组在局部压痛、皮肤粘连、瘢痕等方面更优,认为微创手术能提供更安全、可靠、低并发症的治疗。Bhattacharyya和Gerber[8]纳入了59例病例的对照研究,微创组25例采用跟腱龙技术微创修复,传统组34例采用传统切开修复,结果表明微创手术后患者可以早期负重,能够加速跟腱功能重建,提高手术效果及减少经济负担。Yang等[15]收集了5个随机对照研究及7个回顾性队列研究的Meta分析指出,经皮修复跟腱在手术时间、深部感染及功能评分方面有明显的优势,除了功能评分之外,两组在临床效果方面基本一致。尽管经皮修复损伤腓肠外侧皮神经的风险更大,但笔者更加支持采取经皮修复急性跟腱断裂。另外值得重点提及的是,笔者在资料收集整理中发现,未纳入研究的病例中有4例完全开放性跟腱损伤患者,其中1例农业生产伤,2例刀砍伤,1例摔倒时玻璃划伤,均于48h内急诊清创后行经皮微创跟腱修复治疗,在术后3个月随访时无一例伤口愈合不良、感染及其他并发症发生。但农业生产伤患者因术后伤口瘢痕增生严重,瘢痕不定期出现表层破损、疼痛、渗出、结痂等现象,严重时不能正常穿鞋。
腓肠外侧皮神经损伤是经皮微创手术最为常见的并发症之一[1],关注腓肠神经的解剖位置就非常重要。Blackmon等[16]通过对107具尸体解剖后发现,腓肠神经与跟腱外侧边缘的交点位于与跟骨结节上缘相距8~10cm处。通过测量下肢的长度(足跟底部至腘窝皮肤折痕),可以粗略估计上述的交叉点,其95%可信区间为0.82~2.1cm,这在处理跟腱损伤或小腿或踝关节损伤的病例时,既可以有效的定位,又可以避免损伤腓肠神经。Appy-Fedid等[17]解剖了13例踝关节,也发现跟腱与腓肠神经之间存在平均12.3mm的安全距离。MacMahon等[18]通过MRI评估腓肠神经的位置,发现当使用微创缝合时外旋近端肌腱可以显著降低腓肠神经损伤概率。基于解剖学研究显示腓肠外侧皮神经在跟腱所属区域内与小隐静脉伴行(86.2%)及产生分支(93.1%)的变异率较低[19],本研究于术前常规行超声探查标记小隐静脉走形,为术中腓肠神经定位提供可靠依据。另外笔者团队自主研究采用硬膜外穿刺针结合0.05mm双股高碳钢丝作为内芯引导肌腱缝合线,因硬膜外穿刺针具有质地韧实、尖端呈短弧形而圆顿,组织损伤小,穿入、穿出方向可控,肌腱缝线、细高碳钢丝内芯通过性强等优点,极大程度上减少了术中腓肠外侧皮神经损伤的发生。针对少数文献报道对经皮微创缝合技术缝合打结固定强度不足导致跟腱再断裂,缝线拉脱、跟腱撕劈等质疑及对应基础生物力学的研究结论[12],本研究改良常规经皮缝合方法,采用近端腰穿针引导下Bunnell缝合法加残端“8”套索缝合,远端穿跟骨隧道/带线铆钉植入后腰穿针引导下Bunnell缝合法+残端套索缝合技术(图2),取得了良好的临床结果。
虽然本研究证实了试验假设,达到了研究目的。但是确实存在一些不足:(1)本研究在回顾性纳入临床资料时,必然存在回顾性偏倚;(2)纳入研究对象时无法进行随机化分组;(3)尽管对手术切口及术后瘢痕长度、踝关节活动度、跖屈肌力测量采取了多次测量减少误差的方法,但仍无法完全避免测量误差。
尽管存在以上缺点,但本研究结果表明,微创手术在治疗AATR时可以获得良好的术后效果,并且术后感染率较开放手术明显降低,未发生跟腱再断裂的严重并发症;此外,通过术前定位,术中仔细保护腓肠神经,其损伤率也较低。因此,可以认为,对于急性闭合性跟腱断裂,且断裂位置位于跟骨结节上方1.5cm以上时,经皮微创修复跟腱是一种技术可靠、临床效果确切的手术方法。