后外侧倒“L”形入路、反弧形双肌间隙入路和腓骨颈截骨入路治疗后外侧胫骨平台骨折的疗效对比研究

魏建春，何俊薇，郭 亮

胫骨平台骨折是临床上常见的骨折类型，也是创伤骨科最常见的急重症。多由高能量损伤所致，常伴有血管神经等软组织损伤[1-2]。另外胫骨平台骨折是一种关节内骨折，具有解剖结构复杂、骨折形态各异等特点，治疗难度较大，若处理不当，会出现感染、切口周围皮肤缺血性坏死等近期并发症，或者关节畸形、创伤性关节炎等远期并发症等[3-4]。因此选择合适的入路，更好地暴露骨折部位，并同时对切口皮缘的血运起到最大程度的保护，具有十分重要的作用。针对胫骨平台骨折，临床上最常见的骨折分型是Schatzker分型[5]，根据不同骨折分型，采用相应的治疗手段，可以更好地把握手术指征。罗从风等[6]根据CT影像学指征提出了“三柱”理论，具有很好的临床实用性。随着胫骨平台后外侧骨折成为研究的热点，更多学者对于单纯后外侧胫骨平台骨折进行了探索。2015年1月—2018年1月成都军区八一骨科医院治疗70例单纯后外侧胫骨平台骨折患者，采用了目前应用比较多的手术方式：后外侧倒“L”形入路、反弧形双肌间隙入路和腓骨颈截骨入路。对上述针对单纯后外侧胫骨平台骨折的三种手术入路进行了对比研究。

临床资料

1一般资料

70例单纯后外侧胫骨平台骨折患者，根据不同入路方式分为3组：后外侧倒“L”形入路组24例，男性11例，女性13例；年龄29～55岁，平均42.37岁；BMI 18～25kg/m2，平均19.42kg/m2；Schatzker分型：II型14例，III型10例；致伤原因：道路交通伤13例，高处坠落伤9例，其他2例。反弧形双肌间隙入路组22例，男性12例，女性10例；年龄28～53岁，平均42.19岁；BMI 19～24kg/m2，平均22.45kg/m2；Schatzker分型：II型13例，III型9例；致伤原因：道路交通伤16例，高处坠落伤4例，其他2例。腓骨颈截骨入路组24例，男性12例，女性12例；年龄29～54岁，平均44.57岁；BMI 19～26kg/m2，平均24.11kg/m2；Schatzker分型：II型15例，III型9例；致伤原因：道路交通伤17例，高处坠落伤4例，其他3例。患者经X线片、CT三维重建、MRI检查结果证明均单纯后外侧胫骨平台骨折，本研究方案经成都军区八一骨科医院伦理委员会批准(批准号：ZHCDJQ201809897643)，患者及亲属签署知情同意书。

纳入标准：(1)诊断为单纯后外侧胫骨平台骨折；(2)排除手术禁忌证；(3)患者以及直系亲属均获知情同意，并签知情同意书。 排除标准：(1)伴有其他致命伤的道路交通伤患者，如肺挫伤、动脉血管破裂等；(2)伴有感染的创伤且感染未能控制的。

2手术方法

2.1后外侧倒“L”形入路[7]患者俯卧位，全麻，常规消毒，铺巾。自腘窝横纹中点，切向外缘，沿腓肠肌外侧头外侧向下，止于腓骨头远端。逐层切开皮下组织和深筋膜，显露腓总神经，牵拉腓肠肌外侧头，切断比目鱼肌腓骨止点，结扎膝下动脉。保护胫前动脉，暴露骨折部位，将骨折复位，选用3.5mm T形支撑钢板(厦门大博医疗器械有限公司，型号为TB2987XBE430)固定，术后C型臂X线机确认骨折复位良好，生理盐水冲洗切口，逐层缝合，留置负压引流装置。见图1。

图1a.后外侧倒“L”形入路体表标记；b.解剖肌肉标记

2.2反弧形双肌间隙入路[8]患者漂浮体位，全麻，常规消毒，铺巾，取反弧形双肌间隙入路，自后外侧关节线上7cm，斜向后下方，弧形绕过腓骨小头，沿腓骨后内侧向下作直切口，长约8cm。逐层切开皮下组织和深筋膜，显露腓总神经，牵拉腓肠肌外侧头，分离腘血管和胫神经，结扎膝下外侧动脉，钝性分离腘肌，暴露骨折部位，将骨折复位，选用“L”形支撑钢板和“T”形钢板固定，术后C型臂X线机确认骨折复位良好，生理盐水冲洗切口，逐层缝合，留置负压引流装置。见图2。

图2 反弧形双肌间隙入路示意图

2.3腓骨颈截骨入路[9]患者仰卧位，全麻，常规消毒，铺巾，取腓骨颈截骨入路入路，自膝关节外侧，腓骨头近端向远端作直行切口，长10～15cm，逐层切开皮下组织和深筋膜，显露腓总神经，橡皮条保护，自腓骨颈处由外上斜向内下切断腓骨头，向上翻转，分析胫前肌，骨折复位后，选用“L”形支撑钢板和T形钢板固定，术后C型臂X线机确认骨折复位良好，生理盐水冲洗切口，逐层缝合，留置负压引流装置。见图3。

图3 a.腓骨颈截骨入路体表标记；b.解剖肌肉标记

3术后处理

常规应用抗生素无水头孢唑林钠1.0g每天2次，预防感染，应用低分子肝素抗凝，局部冷敷，指导患者行股四头肌等长收缩功能锻炼。术后2周患肢不负重下地，术后6周部分负重，术后12周完全负重。

4观察指标

(1) 观察并比较3组患者的手术时间、术中出血量、术后负重时间和膝关节屈曲度；(2) 利用DeCoster分级标准[10]对胫骨平台关节面复位情况进行评价：优(解剖复位)，可(移位<2mm)，差(移位>2mm)，比较3组的优良率；(3) 采用美国特种外科医院(HSS)评分[11]比较术后1周关节的恢复水平，总分为100分，包括疼痛、行走功能、行走范围、肌力、屈膝畸形和膝关节稳定性；(4) 比较术后并发症的发生率：皮肤不愈合和骨折不愈合的发生率。

5统计学分析

结 果

1一般基准资料比较

3组患者均获得随访，随访时间9～16个月，平均12.56个月。3组一般基准资料如性别、年龄、BMI、Schatzker分型和致伤原因比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2手术资料比较

3组患者手术资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3术后1个月康复效果

3组术后HSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组术后DeCoster分级比较差异有统计学意义(P<0.05)；后外侧倒“L”形入路组的优良率显著低于另外两组(P<0.05)。见表3。

4术后并发症比较

3组术后1个月皮肤不愈合率比较差异有统计学意义(χ2=4.219；P<0.05)，后外侧倒“L”形入路组与腓骨颈截骨入路组比较差异有统计学意义(q=3.217;P=0.012<0.05);后外侧倒“L”形入路组与反弧形双肌间隙入路组比较差异无统计学意义(q=0.449;P=0.295>0.05)。

3组术后1个月骨折不愈合率比较差异有统计学意义(χ2=3.574；P<0.05)，后外侧倒“L”形入路组与腓骨颈截骨入路组比较差异有统计学意义(q=4.429;P=0.035<0.05);后外侧倒“L”形入路组与反弧形双肌间隙入路组比较差异无统计学意义(q=0.214;P=0.393>0.05)。见表4。

典型病例见图4～6。

表1 3组患者的性别、年龄、BMI、Schatzker分型和致伤原因比较

表2 3组患者手术资料和康复资料比较结果

表3 3组术后1个月康复效果比较

表4 3组术后皮肤不愈合率和骨折不愈合率比较[n(%)]

图4患者女性，37岁，道路交通伤致后外侧胫骨平台骨折，采用后外侧倒“L”形入路治疗。a.术前CT三维重建；b.术后1周X线正、侧位片；c.术后1年X线正、侧位片；d.术中；e.术后12个月

图5患者男性，45岁，道路交通伤致后外侧胫骨平台骨折，采用反弧形双肌间隙入路治疗。a.术前X线侧位片；b.术后1周X线正、侧位片；c.术后1年X线正、侧位片；d.术中；e.术后12个月

图6患者女性，33岁，道路交通伤致后外侧胫骨平台骨折，采用腓骨颈截骨入路治疗。a.术前CT三维重建；b.术后1周CT三维重建；c.术后1年X线正、侧位片；d.术中；e.术后12个月

讨 论

单纯后外侧骨折多为压缩性骨折，或为塌陷性骨折，并且多为关节内骨折，因此是否能使膝关节关节面达到解剖复位，具有十分重要的意义[12-13]。胫骨平台后外侧骨折手术治疗的原则是达到解剖复位和坚强固定[14]。解剖复位是为了降低术后创伤性关节炎等晚期并发症的发生率，坚强内固定是为了术后早期功能锻炼，促进膝关节功能恢复。后外侧胫骨平台骨折也是一种“后柱”骨折，选取合适的手术入路，充分暴露骨折断端，是研究的焦点所在，也是临床争议点所在。

既往针对胫骨平台骨折的手术治疗，大多采用前外侧或前内侧入路[15]。由于前外侧入路治疗后外侧胫骨平台骨折，腓骨头会起到阻碍作用，故此，采用腓骨头颈截骨入路成为了一种可供选择的手术方案。该入路的优点是充分暴露骨折端，可以使用较长的钢板，从而使骨折术后稳定性更好[16]。但该入路需注意保护腓总神经，“L”形锁定钢板放置的时候，应注意其对上胫腓联合稳定性的影响[17]。此外，采用后外侧倒“L”形入路进行单纯后外侧胫骨平台骨折的治疗是临床上应用较多的手术方式，后外侧倒“L”形入路的优点在于对膝关节外侧结构损伤较少，可有效地保护腓总神经，减少损伤腓总神经的损伤概率[18]。但是该入路暴露有限，无法采用更长的钢板，本研究中采用的是3.5mm T形钢板，在对膝关节的稳定性上要显著弱于另外两组。在此基础上，本研究又采用反弧形双肌间隙入路进行单纯后外侧胫骨平台骨折的治疗。优势如下：手术入路从肌肉间隙进入，创伤小，对腓总神经保护较好；另外，该手术入路暴露充分，钢板固定稳固，可以达到解剖复位及牢固内固定，满足术后早期功能锻炼需求[19]。

本研究根据3种手术方式的优缺点，进行了临床效果的比较，结果显示，手术时间、术中出血量、术后负重时间和膝关节屈曲度比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明3种手术方案均可以取得良好的治疗效果。另外，3组术后HSS评分、DeCoster分级比较差异有统计学意义(P<0.05)；后外侧倒“L”形入路组的优良率显著低于另外两组(P<0.05)。3组术后1个月腓骨颈截骨入路组的皮肤愈合率要高于后外侧倒“L”形入路组，差异有统计学意义(P<0.05);后外侧倒“L”形入路组与反弧形双肌间隙入路组比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组术后1个月，腓骨颈截骨入路组的骨折不愈合率要高于后外侧倒“L”形入路组，差异有统计学意义(P<0.05);后外侧倒“L”形入路组与反弧形双肌间隙入路组比较差异无统计学意义(P>0.05)。虽然倒“L”形入路在解剖复位方面达不到要求，但是皮肤不愈合率和骨折不愈合率要低于腓骨颈截骨入路组；而反弧形双肌间隙入路组与后外侧倒“L”形入路相同，有较低的皮肤不愈合率和骨折不愈合率。

综上所述，针对后外侧胫骨平台骨折，采用反弧形双肌间隙入路可以达到更好的解剖复位和术后效果。