外伤后弥漫性脑萎缩25例法医学分析

王耀宾，王丽丽，钟世亮

（1.河北盛唐司法鉴定中心，河北 石家庄 050800；2.河北省人民医院，河北 石家庄 050800；3.廊坊市公安局，河北 廊坊 065000）

脑萎缩是一种以脑组织体积缩小而继发出现情志、思维、语言以及躯体感觉、运动功能异常的病症。外伤后弥漫性脑萎缩是严重的脑外伤后遗症之一，本研究对25例创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）后弥漫性脑萎缩的案件进行回顾性分析，并结合相关文献，探讨外伤后弥漫性脑萎缩的临床表现、影像学表现、损伤基础、年龄与脑萎缩发生时间的关系以及颅脑损伤程度与脑萎缩程度的关系，为法医临床学鉴定提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 一般情况

选取河北盛唐司法鉴定中心2014年2月—2017年2月受理的TBI后出现弥漫性脑萎缩的案件25例。

纳入标准：（1）临床明确诊断为脑萎缩；（2）符合弥漫性脑萎缩影像学临床诊断标准。

排除标准：（1）影像学资料显示外伤前已有脑萎缩；（2）外伤后局限性脑萎缩影像学表现。

所有案例均与被鉴定人及其近亲属签署知情同意书，研究符合医学伦理学相关条款规定。

1.2 研究方法

根据颅脑损伤伤情轻重分级及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）[1]，结合伤后首次就医病历记载的临床表现、智能损害程度[2]及影像学改变，对所研究案例进行GCS评分再评估，以推断颅脑损伤严重程度。轻型颅脑损伤：GCS评分13～15分，单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷未超过30min，仅有轻度头痛、头晕等症状，神经系统检查无明显改变[1]。中型颅脑损伤：轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征，昏迷未超过6 h，有轻度的神经系统阳性体征或轻度生命体征改变，有或无智能损害，GCS评分9～12分[1]。重型颅脑损伤：GCS评分3～8分；广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿；昏迷超过6 h，或意识障碍呈进行性加重，或出现再昏迷；有明显的神经系统阳性体征或明显生命体征改变[1]。

复阅送检影像学资料（CT片或MRI片），按照Vassilouthis法[3]，由影像科主任医师对所收集的影像学资料分别测量径线Monro孔水平的侧脑室宽度（x）、Monro孔水平之头颅最大内径（y）3次，分别求平均值，计算y与x的比值。根据y/x值，进行脑萎缩程度划分。诊断标准：5.0≤y/x值≤6.5为轻度脑萎缩，4.0≤y/x值＜5.0为中度脑萎缩，y/x值＜4.0为重度脑萎缩。

对本组案例计算TBI时间与复查影像学资料初次显示达到弥漫性脑萎缩影像学临床诊断标准时的时间差，即为伤后脑萎缩发生间隔时间。

2 结 果

2.1 临床特点

本研究25例中，男性19例（76%），女性6例（24%）。年龄为13～74岁，其中，50岁及以上者15例，50岁以下者10例。本组案例按颅脑损伤程度分为重型颅脑损伤20例（80%），中型颅脑损伤1例（4%），轻型颅脑损伤4例（16%）。除3例临床表现为植物人状态，其余案例鉴定时主要临床表现为脾气暴躁、记忆力减退、反应迟钝。智能损害检测结果显示：边缘智能状态6例（24%），轻度智能损害14例（56%），中度智能损害2例（8%），3例为植物人状态，无法行智能检测。

颅脑损伤主要表现为广泛额颞叶挫裂伤17例（68%），弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）5例（20%），脑疝形成5例（20%），胼胝体损伤4例（16%），脑干损伤2例（8%），硬脑膜下血肿2例（8%），脑积水2例（8%）。

2.2 脑萎缩程度在各型颅脑损伤中的分布

经测量计算y/x值，脑萎缩程度在各型颅脑损伤中的分布见表1。其中患有一种合并症的案例表现为轻度、中度、重度弥漫性脑萎缩各1例，患有两种合并症的案例表现为中度、重度弥漫性脑萎缩各1例。

表1 脑萎缩程度在各型颅脑损伤中的分布（例）

2.3 年龄与伤后脑萎缩发生间隔时间的关系

伤后脑萎缩发生间隔时间为（9.35±2.77）个月。将25例的年龄和伤后脑萎缩发生间隔时间进行Pearson相关性分析，相关系数（r）为0.442（P＜0.05），在 50岁以下r为 0.904（P＜0.05），在 50岁以上r为0.341（P＞0.05）。

2.4 颅脑损伤程度与脑萎缩程度的关系

将25例GCS评分和y/x值进行Pearson相关性分析，r为 0.579（P＜0.05）。同时将重型颅脑损伤案例脑损伤程度（GCS评分）和脑萎缩程度（y/x值）进行Pearson相关性分析，r为0.788（P＜0.05）。

3 讨 论

3.1 外伤后脑萎缩的形成机制

脑萎缩分为生理性脑萎缩和病理性脑萎缩。前者以体积缩小为主，后者则在体积缩小的同时伴有脑细胞数量的减少[4]。生理性脑萎缩是随着年龄的增长，脑细胞功能逐步退化而引起的，首先从额叶开始，随后是顶叶、颞叶、枕叶，CT表现为对称性广泛性脑沟、脑室增宽。病理性脑萎缩是由多种原因引起脑组织体积缩小并伴有脑细胞数量减少的一种病变，创伤、出血、缺血、缺氧、炎症、脑血管病等均可引起脑萎缩[5]。另外，糖尿病引起糖代谢紊乱，在脑内发生糖侧支代谢，山梨醇和果糖聚积，可致神经纤维髓鞘脱失与神经细胞损伤，从而导致脑萎缩[6]。

外伤后脑萎缩是颅脑损伤的常见后遗症，常发生于脑挫裂伤后、脑内血肿清除术后，病理表现为脑局限性萎缩，其主要病理机制是坏死的脑组织和脑内残留血肿相互溶解继而吸收[7]，导致脑组织局限性萎缩。但临床上也存在病变程度累及患者大脑半球及全脑的弥漫性脑萎缩[8]。

3.2 外伤后弥漫性脑萎缩的临床特点

外伤后弥漫性脑萎缩在临床上发生较少。本研究所选取案例的影像学资料均明确显示为弥漫性脑萎缩，男性多于女性。临床主要表现为脾气暴躁、记忆力减退、反应迟钝、不同程度的判断思维和认知能力下降，伴有头昏、头痛，以及运动障碍、感觉迟钝甚至痴呆等[4，6]。

本组案例以轻度智能损害为主，其次为边缘智能状态。有研究结果[9]表明，脑室容积与韦氏智力测定结果呈负相关。从影像学方面分析，弥漫性脑萎缩分为中央为主型、边缘为主型[10]。中央为主型以脑白质神经纤维的减少为主，影像学表现主要为脑室对称性增宽扩大为主，脑回缩窄、脑沟增宽较轻，临床症状主要为肢体乏力、肌力下降；而边缘为主型则是以皮层神经元的减少为主，影像学表现以脑回缩窄、脑沟增宽为主，脑室的改变相对较轻，临床症状主要为智能受损、精神障碍以及言语水平的降低。可见，并非所有外伤后脑萎缩患者均有智能损害，但脑萎缩的严重程度与智能的衰退成正比[11]。

3.3 外伤后弥漫性脑萎缩形成的损伤基础

本组案例重型颅脑损伤占80%，分析TBI后发生脑萎缩的机制可能为颅脑损伤后脑细胞在缺氧、缺血、炎症介质、代谢产物及氧自由基等作用下，出现代谢障碍、功能异常及水肿、变性、坏死[12]，进而导致脑萎缩。可见，颅脑损伤越严重，发生弥漫性脑萎缩的概率越高。

本研究中，颅脑损伤特点为68%的案例表现为广泛额颞叶挫裂伤，DAI、脑疝各占20%，脑积水占8%。文献[13]报道重度DAI、大片脑挫裂伤、白质内血肿、持续性脑水肿或脑积水等，可引发脑组织缺血缺氧性病变，最终导致脑萎缩。同时，有研究[14]提示，DAI是脑萎缩最初的形态学表现。因此，广泛额颞叶挫裂伤、DAI、脑疝、脑积水可为外伤后弥漫性脑萎缩形成的主要损伤基础。虽然本组案例脑干损伤仅有2例，但是脑干的功能决定了其在弥漫性脑萎缩发展中起到重要作用。脑干网状结构影响着心血管活动功能。脑干损伤时血管运动中枢的直接损伤及脑水肿均能导致脑血流改变，均能损害脑组织，引起脑细胞坏死消亡，出现脑萎缩[5]。

有研究[11]表明，在脑萎缩患者中胼胝体的萎缩程度在一定程度上反映了脑萎缩的程度。本组案例中，胼胝体损伤占16%。胼胝体是脑内最大的连合纤维，负责双侧大脑皮层神经冲动的传递及协调功能，被证实在人眼的视觉感知、运动及立体视觉辨别、双手协调运动及听觉定位等功能上发挥重要作用。可见，胼胝体损伤可导致弥漫性脑萎缩的发生。同时，赵继平[11]研究发现，中青年期（19～50岁）胼胝体面积及胼颅比基本处于稳定水平，而中老年期（50岁以后）胼胝体面积及胼颅比随着年龄的增长而减小。因此，50岁以下颅脑损伤患者，胼胝体损伤在弥漫性脑萎缩发展中起到重要作用。

因此，广泛额颞叶脑挫裂伤、DAI、脑疝形成、胼胝体损伤、脑干损伤等均可为外伤后弥漫性脑萎缩常见损伤基础。

3.4 TBI后弥漫性脑萎缩与年龄的关系

有文献[15]报道，男性从40岁、女性从50岁就可能发生脑萎缩，脑室的扩张与年龄增长不是线性关系，而是在50岁后加速增长。同时，有研究结果[11]表明，18～50岁中青年人生理性脑萎缩尚未出现。但是，本组案例TBI后发生脑萎缩者年龄为13～74岁，可见外伤后弥漫性脑萎缩可发生在任何年龄段。虽然生理性脑萎缩发生于50岁以后，但本组案例50岁以上者合并症增加，因此，同时将本组案例分为50岁以上（脑萎缩高危因素组）和50岁以下分别进行年龄和伤后脑萎缩发生间隔时间相关性分析。结果显示，年龄与伤后脑萎缩发生间隔时间呈正相关。在50岁以下呈高度正相关，差异有统计学意义（P＜0.05），两者之间的因果关系密切；在50岁以上呈中度相关，但差异无统计学意义。可见，随着年龄的增大，伤后脑萎缩发生间隔时间延长，尤以50岁以下者明显，年龄越小，伤后出现脑萎缩的间隔时间越短。因此，临床选择预防外伤后弥漫性脑萎缩发生的最佳时机为年龄越小，干预越早，预后可能越好。本组案例伤后脑萎缩发生间隔时间为（9.35±2.77）个月。因此，外伤后弥漫性脑萎缩的鉴定时机建议在伤后12个月进行。

3.5 颅脑损伤程度与脑萎缩程度的关系

TOMITA等[16]的研究结果表明，重型颅脑损伤与弥漫性脑萎缩的发生具有密切关系。本研究选取案例中的颅脑损伤程度以GCS评分表示，脑萎缩程度以y/x值表示，发现重型颅脑损伤后可发生不同程度脑萎缩，轻、中型颅脑损伤后脑萎缩以轻度、中度为主。同时，Person相关性分析发现，全部案例颅脑损伤程度与脑萎缩程度之间呈正相关。本组案例重型颅脑损伤案例居多，为突出重型颅脑损伤与弥漫性脑萎缩的关系，进行了重型颅脑损伤与脑萎缩程度的相关性分析，发现两者呈高度正相关。可见，颅脑损伤程度越重，脑萎缩程度越严重。

3.6 小结

文献[4]报道，糖尿病、慢性酒精中毒、高血压病、脑梗死、脑动脉硬化、脑血管腔狭窄、脑供血不足、冠心病等为引发脑萎缩的自身高危因素，在TBI后可诱发或加重弥漫性脑萎缩。本研究发现，外伤后弥漫性脑萎缩可发生在任何年龄段，50岁以下者伤后脑萎缩发生间隔时间与年龄之间的因果关系密切，50岁以上者（脑萎缩高危因素组）伤后脑萎缩发生间隔时间与年龄之间因果关系不明确。同时还发现，颅脑损伤越重，弥漫性脑萎缩程度越严重。重型颅脑损伤可发生不同程度弥漫性脑萎缩，轻、中型颅脑损伤后弥漫性脑萎缩以轻度、中度为主，而且颅脑损伤程度与弥漫性脑萎缩程度呈正相关，尤其是重型颅脑损伤，与脑萎缩程度呈高度正相关。

基于上述研究，在法医学实践中，遇有颅脑损伤后出现弥漫性脑萎缩的案例，在判定创伤与弥漫性脑萎缩的因果关系方面，提出以下建议：

（1）无引发脑萎缩的自身高危因素，且年龄在50岁以下的重型颅脑损伤者，外伤后出现弥漫性脑萎缩，应判定外伤与脑萎缩存在直接因果关系。

（2）无引发脑萎缩自身高危因素、年龄在50岁以上的重型颅脑损伤者，以及存在引发脑萎缩的高危因素，但是年龄在50岁以下的重型颅脑损伤者或有明确DAI影像学表现者，外伤后出现弥漫性脑萎缩，应判定外伤为主要原因。

（3）存在引发脑萎缩自身高危因素、年龄在50岁以下的轻型或中型颅脑损伤者，外伤后出现弥漫性脑萎缩，应判定外伤为同等原因。

（4）存在引发脑萎缩自身高危因素、年龄在50岁以上的颅脑损伤者，外伤后出现重度弥漫性脑萎缩，应判定外伤为次要因素。

（5）存在引发脑萎缩自身高危因素、年龄在50岁以上的颅脑损伤者，或者无高危因素但年龄在50岁以上的轻、中型颅脑损伤者，外伤后出现轻、中度弥漫性脑萎缩，应判定外伤为轻微原因。

（本研究受到司法鉴定科学研究院夏文涛研究员的指导和帮助，特此致谢！）