纵隔囊肿切除术后臂丛神经损伤医疗损害鉴定1例

（绍兴文理学院医学院 绍兴文理学院司法鉴定中心，浙江 绍兴 312000）

1 案 例

1.1 简要案情

何某，男，65岁，2014年3月12日因“体检发现左后上纵隔占位”入住被告医院就诊。入院诊断：左后上纵隔占位，神经源性肿瘤？胸膜纤维瘤？右侧冈上肌肌腱损伤，外周动脉粥样硬化，左侧颈总动脉斑块。于次日行“胸腔镜中转开胸左后上纵隔肿物切除术”。3月31日因“左后上纵隔囊肿切除术后左上肢疼痛18 d”再次入住该院，诊断为“左侧臂丛神经损伤”，经治疗未见明显好转。2015年5月4日入住上海某医院并行左锁骨下臂丛神经松解术，现遗留左侧臂丛神经损伤后遗症。

何某认为被告医院实施的开胸术导致其左侧臂丛神经损伤，并要求赔偿。法院委托本司法鉴定中心对该案的医疗过错以及医疗过错与损害后果的因果关系进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

2014年3月12日，何某因“体检发现左后上纵隔占位”入院。1个月前患者有“右侧胸部外伤”致右侧上肢活动受限病史。2月24日胸部CT示：左后上纵隔占位，考虑神经源性肿瘤可能性大。3月6日胸椎MR示：T1左侧后纵隔区占位，考虑神经鞘瘤可能性大，T1、T2两侧神经根鞘囊肿。3月11日右肩关节MR示：右侧冈上肌肌腱损伤，右侧肩锁关节退变。入院查体：一般状况可，锁骨上淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，双下肢无水肿；四肢活动可，神经系统无异常。入院诊断：左后上纵隔占位，神经源性肿瘤？胸膜纤维瘤？右侧冈上肌肌腱损伤，外周动脉粥样硬化，左侧颈总动脉斑块。于3月13日行“胸腔镜中转开胸左后上纵隔肿物切除术”。手术经过：麻醉成功后，患者取右侧卧位，稍前倾……术中探查见肿物位于左后上纵隔，第1、2肋骨之间脊柱旁，内侧紧贴交感神经链，直径约2cm，为囊性，内含淡黄色囊液，包膜完整；当分离至脊柱侧蒂部时，出现脊柱旁渗血，但未见明显血管破裂，腔镜下止血困难，术中再次告知家属决定中转开胸；在左侧第4肋间前外侧作一长约20 cm的切口，切开进胸，先用纱布局部压迫止血，再将囊肿壁切除后取出，术中请骨科主任会诊，建议填塞止血纱布；将吸收性明胶海绵塞入囊肿切除后的肋间创面，并喷洒胶水，再覆盖可吸收止血纱，仔细观察10min余，未见活动性渗血；切口确切止血，行肋间神经阻滞，于左侧第6肋间腋中线置入胸腔引流管1根，固定，关闭各切口。3月19日病理报告示：送检囊壁样组织镜下见纤维组织，无明显内衬上皮，另见较多神经节细胞。

同年3月31日，何某因“左后上纵隔囊肿切除术后左上肢疼痛18 d”再次入住该院。查体：左上肢上抬、外展受限，关节活动无异常，左手掌侧浅表感觉减低，深感觉正常，左前臂肌力4级，余肢肌力5级，左手肌张力增高。肌电图示：左侧正中神经严重损害。诊断：左后上纵隔囊肿切除术后，右侧冈上肌肌腱损伤，外周动脉粥样硬化，左侧颈总动脉斑块，胸椎间孔内神经根囊肿。予活血、营养神经、镇痛等对症处理。

2015年4月28日肌电图示：左侧臂丛神经束支部损伤之电生理表现（累及正中神经、尺神经、肌皮神经部分损伤）。

2015年5月4日，何某因“左上肢感觉功能障碍10个月余”入住上海某医院。查体：左侧耸肩可，左肘关节屈曲受限，左腕关节屈曲轻度受限，左侧第1～5指屈伸活动重度受限，拇指掌侧外展不能，对掌对指不能，手部内在肌萎缩，前臂内侧及手部尺侧感觉减退。诊断：左侧臂丛神经损伤（束支部）。于5月6日行左锁骨下臂丛神经探查松解术。术中于脂肪垫内探及臂丛神经束支部，束支部神经水肿严重，与周围组织粘连，其中内侧束、外侧束外膜增厚，卡压严重，予以彻底分离松解臂丛神经外侧束、内侧束和后束；术中肌电图刺激正中神经、尺神经及肌皮神经，均可引出复合肌肉动作电位，波幅较术前明显好转。

1.3 鉴定意见

被告医院在被鉴定人何某的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与何某的损害后果（左侧臂丛神经损伤）之间存在直接因果关系（主要原因）。

2 讨 论

臂丛神经损伤多由牵拉所致，常见于汽车或摩托车事故、重物压伤颈肩部、产伤等，牵拉暴力可造成多神经损伤或全臂丛神经损伤。有文献[1-2]报道，胸部手术体位不当可引起臂丛神经损伤。臂丛神经损伤的治疗应根据损伤的部位、性质和程度而定。若为根性撕脱伤，则应早期探查，行神经移位术。闭合性牵拉伤，可观察3个月，若无明显功能恢复者应手术探查，行神经松解等[3]。

本例患者何某于2014年3月12日首次入院时，查体示“四肢活动可，神经系统无异常”，3月31日第二次入院时诉“左后上纵隔囊肿切除术后左上肢疼痛18d”，查体示“左上肢上抬、外展受限，左手掌侧浅表感觉减低，左前臂肌力4级”以及当天肌电图示“左侧正中神经严重损害”等表现，表明患者术前不存在左侧臂丛神经损伤，而在术后即出现左侧臂丛神经损伤，即患者左侧臂丛神经损伤与手术在时间上存在连续性，故该损伤应与手术有关。根据手术记录“见肿物位于左后上纵隔，第1、2肋骨之间脊柱旁，内侧紧贴交感神经链，直径约2 cm，为囊性，内含淡黄色囊液，包膜完整”，显然手术操作是在第1、2后肋下面（深面）的胸腔内，而上海某医院在行左锁骨下臂丛神经探查术中，见损伤位于锁骨下、胸腔外臂丛神经束支部，并见内侧束、外侧束外膜增厚，卡压严重，说明囊肿切除的部位与臂丛神经损伤的部位不同，故认为在切除囊肿时手术器械直接损伤或术后血肿压迫臂丛神经的可能性不大。据报道[1-2]，胸部手术体位不当可引起臂丛神经损伤，本例术中造成损伤的原因主要有：（1）侧卧位90°时，如果上臂托手架位置不当，术者和（或）器械对肢体的长时间压迫，头部和健侧腋窝下未给予垫枕或垫枕高度不合适，均可使臂丛神经受压而损伤；（2）上肢过度外展时，臂丛神经受牵拉明显。本例被告医院在手术记录中仅有右侧卧位的记载，而无约束带及其固定衬垫的位置以及左上肢外展摆放角度等情况的记载。故根据臂丛神经损伤的原因和损伤机制，难以排除手术过程中牵拉、压迫致损伤的可能性，如开胸体位不当（肩关节过度外展）或约束带及其固定衬垫捆绑位置不当、力度过大，或手术中过度牵拉等致伤。综上，何某术前不存在左侧臂丛神经的损伤，术后即出现左侧臂丛神经的损伤，但并非术中切除囊肿时手术器械直接损伤或术后血肿压迫臂丛神经所致。何某的左侧臂丛神经损伤，符合医方在行左后上纵隔囊肿切除术中，手术体位不当，或约束带及固定衬垫局部压迫左颈肩部，或过度牵拉左上肢等所致。如医方在术中能高度注意手术体位的上肢适度外展，或约束带及其固定衬垫捆绑位置适当、力度适中，左上肢轻度牵拉等，应能避免患者左侧臂丛神经损伤的发生。

此外，被告医院对臂丛神经损伤治疗不够积极、欠规范。何某臂丛神经损伤后9个多月一直于胸外科（非专科）保守治疗，始终不见病情明显好转，却未适时、积极地予神经探查，不符合神经损伤的治疗常规，也未及时告知患方应行神经探查术。如能在伤后3个月左右予神经探查，则有可能较大程度地促进其病情恢复或减轻残疾程度。

医疗损害法医学鉴定中，需分析判断医方是否尽到应尽的注意义务和告知义务。医疗危险注意义务包括一般注意义务和特殊注意义务[4]。本例被告医院在对被鉴定人何某的诊疗过程中，手术操作不当（体位摆放或固定不当、过度牵拉左上肢）致左侧臂丛神经损伤，对臂丛神经损伤治疗不够积极、欠规范，未及时告知行神经探查等治疗方法，故未尽到一般注意义务、特殊注意义务和告知义务，存在医疗过错，是造成何某左侧臂丛神经损伤的主要原因。因囊肿位于左后上纵隔，该开胸手术所需的右侧卧位必须使左肩关节外展，且术中出血难止，迫使胸腔镜手术改为开胸手术，增加了左上肢外展的机会及力度，并延长了手术操作时间，即使予妥当的操作，也可能存在臂丛神经牵拉伤的可能性，故何某的自身因素亦与其左侧臂丛神经损伤之间存在一定因果关系。

综上所述，被告医院在对何某实施的诊疗过程中未尽到应尽的一般注意义务、特殊注意义务和告知义务，存在医疗过错，该过错与何某左侧臂丛神经损伤之间存在直接因果关系（主要原因）。