SWI、DWI联合3D-ASL在缺血性脑卒中溶栓治疗中的应用

赵连彬 王 超 高立国 张志展

(临沂市中心医院急诊科，山东 临沂 276400)

急性缺血性脑卒中是临床上最为常见的脑卒中类型，占所有脑卒中的60%～80%。缺血性脑卒中预后普遍欠佳，早诊断、早评估、早治疗、早康复和早预防再发是提高治疗效果的有效方法，因此医院建立健全急诊溶栓救治绿色通道尤为重要[1]。准确评价急性缺血性脑卒中和缺血半暗带(IP)的面积，对于选择临床治疗方案有十分重要的意义。3D-ASL是磁共振灌注成像技术的一种，无需对比剂注入，可以测定活体脑血流灌注状态，判断是否出现半暗带，并依此指导临床进行溶栓治疗[2-3]。磁敏感加权成像(SWI)能够发现急性缺血性脑卒中患者动脉血栓，并且能清晰显示急性梗死区静脉及数量的变化[4-5]。另外，SWI-DWI不匹配区可以替代脑灌注成像，无创评估缺血半暗带。本研究主要探讨SWI、DWI和3D-ASL在AIS急诊溶栓治疗、出血以及复发风险中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2017年6月—2018年6月我院收治的缺血性脑卒中患者30例作为实验对象，其中男性21例，女性9例，年龄48～76岁，平均(62.0±5.2)岁，发病到入院检查间隔时间0.5～4 h，平均(2.7±0.2)h。入选标准：有缺血性脑卒中临床表现，结合MRI诊断和SWI图像检查排除脑出血、颅脑其他病变，患者家属对实验知情且愿意参与临床研究，愿意进行DWI和3D-ASL检查者。

1.2方法

1.2.1检查方法 所有病例均采用西门子公司生产的超高场强3.0 T MR成像系统。均行MR平扫，包括扩散加权成像(DWI)，应用EPI序列：TE 100 ms，TR 5400 mm，FOV 22 cm×22 cm，层厚5 mm，b值1000 s/mm2；3D-ASL序列参数：TE36.34 ms，TR 5000 ms，FOV 192 mm×192 mm，层厚0.5 mm，层间距0 mm；SWI采用3D GRASS序列，TE 20 ms，TR 27 ms，FA 15°，层厚1.7 mm，无间隔，FOV 23 cm×23 cm，矩阵256×256，扫描时间2 min 15 s，部分或覆盖全脑。

1.2.2溶栓治疗方法 尿激酶(UK)：取尿激酶100万U溶入200 mL生理盐水中静脉滴注30 min；重组组织型纤溶酶原激活物(rt-pA)：一次0.9 mg/kg，先予10%剂量静脉推注，其余剂量持续静脉滴注，时间控制在1h内。溶栓治疗后使用MRI观察患者脑组织恢复效果。

1.2.3图像处理 3D-ASL图像使用Functool软件进行处理，获得灌注伪彩图，重建显示CBF图、ACD图、FA图，根据图像确定病变信号区，获得定量参数各向异性分数(FA)值、表观扩散系数(ADC)值与脑血流量(CBF)值。测量时尽量避开腔隙性脑梗死、脱髓鞘病变。将梗死区与镜面正常侧进行对比，得出rFA值、rCBF值、rADC值。

主观图像分析由两位影像诊断专业副主任或主任医师完成，对所取的影像图像进行分析，比较梗死区与镜面正常侧图像的灌注区别，达成灌注异常区的统一意见，共同分析判断缺血半暗带是否存在。判断标准：DWI与3D-ASL异常区不匹配达 20%以上。评估测量梗死中心区与IP区ADC值、FA值、CBF值。

1.3统计学方法

2 结 果

2.1诊断结果

30例患者中，13例患者梗死部位为单侧额叶、颞叶、顶叶和枕叶，5例位于单侧小脑半球，基底节区和单侧脑干梗死各6例。SWI排除血管畸形、脑血管出血情况；DWI显示19例小面积高信号(<3 cm)，其中基底节区6例，额叶8例、颞叶5例；大面积信号(>3 cm)者11例，其中脑干6例，顶叶和枕叶5例。ASL灌注显示，30例患者均有不同程度的低灌注，其中26例ASL面积超过DWI面积，4例ASL面积与DWI面积一致。经3D-ASL和DWI面积不匹配来计算脑部缺血性半暗带组织，显示30例患者均存在不同面积的半暗带组织。

2.2缺血性半暗带区FA、CBF、ADC值均轻度下降，且超早期rFA、rADC、rCBF值均低于急性期，差异有统计学意义。脑梗死超早期与急性期缺血性半暗带区rFA、rADC、rCBF值经两独立样本t检验显示P值均<0.01，差异有统计学意义。见表1。

表1 脑梗死超早期与急性期IP区比较

2.3梗死中心区FA、ADC、CBF值较镜面正常侧明显下降，缺血性半暗带区FA、DCavg、ADC、CBF值较镜面正常侧轻度下降。脑梗死超早期与急性期FA、CBF、ADC值下降程度经两独立样本t检验显示P值均<0.01，差异有统计学意义。见表2。

表2 梗死超早期与急性期IP区降低程度比较

2.4评估结果与溶栓治疗的关系

30例患者均及时进行溶栓治疗，复查显示，所有患者梗死范围DWI、ASL低灌注面积均明显缩小，其中血管再通区域DWI信号降低且ASL变为正常灌注。由此说明行急诊溶栓治疗后能够恢复缺血半暗带血运状况。

2.5评估结果与出血转化和复发的关系

溶栓治疗后出血患者1例(3.3%)，为颞叶沟出血，其DWI均为高信号，3D-ALS为低灌注。复发脑梗死3例(10.0%)，其中额叶、颞叶、脑干各1例，ASL呈低灌注，且ASL面积高于DWI面积，半暗带组织面积较大者。

3 讨 论

随着现代医学影像技术的发展，可以无创评估缺血半暗带、侧枝循环、血栓性质等血流动力学的改变[7-8]，3D-ASL、SWI和DWI均是目前临床上用来评估脑卒中患者梗死部位和半暗带组织面积的主要影像学手段。3D-ASL的重点是通过早期灌注来判断是否出现半暗带组织以指导溶栓治疗，同时能够更加准确的反应灌注水平[9]；SWI能够发现急性缺血性脑卒中患者动脉血栓，还能够对远端血栓情况进行判断，清晰显示急性梗死区静脉及数量的变化；SWI-DWI不匹配区可以替代脑灌注成像，无创评估缺血半暗带[10-11]。

3D-ASL灌注扫描结合SWI和DWI的加权成像非常适用于急性脑梗死患者的病情诊断和指导治疗，能够准确的确定梗死大小和部位，同时能够评估梗死部位周围的缺血性半暗带组织，对患者进行溶栓治疗的风险和治疗时效均有重大的意义。在AIS患者治疗中，若盲目进行溶栓治疗可能会引发梗死性出血等并发症，经3D-ASL灌注扫描能够降低因过度溶栓导致的并发症发生几率。本次实验中30例患者经SWI、DWI联合3D-ASL评估，证实30例患者中，13例患者梗死部位为单侧额叶、颞叶、顶叶和枕叶，6例位于基底节区，单侧脑干梗死5例。30例患者均有不同程度的低灌注且存在半暗带组织。溶栓治疗后出血发生率为3.3%，均为3D-ALS低灌注;复发脑梗死率为10.0%，均为脑干梗死，ASL呈低灌注，且ASL面积高于DWI面积，半暗带组织面积较大者。

综上所述，SWI、DWI联合3D-ASL评估能够对缺血性脑卒中梗死部位、面积进行准确判断，帮助医生为缺血性脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法，降低溶栓治疗后出血和复发的风险。