微创切口联合皮肤无线缝合DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折

林威力 吴善瑜 朱光雨 朱华娇

(英德市中医院，广东 英德 513000)

股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture of femur)是临床上骨伤科的常见病和多发病，以往临床上多采用保守治疗，但是股骨粗隆间骨折多为老年患者，长期卧床易发生褥疮、肺部感染、尿路感染等并发症。手术治疗可促使骨折的部位有一个稳定的固定，可及早下床活动和锻炼，缩短骨折愈合时间，降低并发症发生率，提高患者的生命质量[1]。随着骨科内固定技术的不断完善，动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)内固定术的优越性逐渐体现，在临床上得到了广泛的应用，是目前临床上治疗股骨粗隆间骨折的常用手术方法，但是传统常规DHS内固定手术切口长，手术时间长，术中出血量多，对患者的创伤较大[2]，而本院采用的微创切口联合皮肤无线缝合DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年12月—2018年9月本院骨伤科收治的20例股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，患者经CT或者X摄片检查均确诊为股骨粗隆间骨折，符合《骨与关节损伤》[3]的诊断标准，排除严重心肝肾功能异常、凝血功能异常、免疫功能疾病、合并其他部位严重创伤和骨折、恶性肿瘤患者。采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，每组10例，其中治疗组患者男7例，女3例，年龄58～76岁，平均年龄(61.90±5.11)岁，受伤至入院时间25～90 min，平均时间(51.08±5.22)min，骨折类型：稳定性骨折6例，粉碎性骨折4例，Evans-Jenson分型： II型2例，III型3例，IV型4例，V型1例，受伤原因：交通事故5例，摔倒2例，砸伤3例；对照组患者男6例，女4例，年龄59～72岁，平均年龄(61.34±5.25)岁，受伤至入院时间25～88 min，平均时间(51.34±5.21)min，骨折类型：稳定性骨折5例，粉碎性骨折5例，Evans-Jenson分型： II型1例，III型4例，IV型4例，V型1例，受伤原因：交通事故6例，摔倒3例，砸伤1例；经统计学分析两组患者性别、年龄、受伤时间、受伤原因、Evans-Jenson分型等基本情况差异无统计学意义(P>0.05)，临床上具有可比性，符合科研均衡性原则。

1.2 治疗方法

治疗组：采用微创切口联合皮肤无线缝合DHS内固定治疗。常规硬膜外麻醉，仰卧位于牵引手术床，外展20～30度，稍内旋，C臂机透视，证实骨折复位满意，消毒铺巾。取髋关节外侧入路，从大粗隆下约2 cm处向下延伸作一长约4～6 cm切口，钝性分离肌肉，显露出大转子下、股骨外侧，在骨膜外、股外侧肌下做一隧道。用导针经导向器于粗隆下2 cm(小粗隆水平)，经股骨距钻入定位，用C臂机透视，观察导针位置，将导针钻至股骨头软骨下约1 cm，测量长度，扩孔，攻丝，拧入合适长度的拉力主钉。套入滑动钢板，钢板上端2枚螺钉可直接钻孔拧入，下方2枚螺钉采用经皮技术钻孔拧入。逐层缝合，注意做好皮下缝合，然后用输液贴粘合术口[4]。

对照组：采用常规DHS内固定治疗。常规硬膜外麻醉，仰卧位于牵引手术床，外展20～30度，稍内旋，C臂机透视，证实骨折复位满意，消毒铺巾。取髋关节外侧入路，从大粗隆下约2 cm处向下延伸作一长约12～15 cm切口，钝性分离肌肉，显露出大转子下、股骨外侧，在骨膜外、股外侧肌下做一隧道。用导针经导向器于粗隆下2 cm(小粗隆水平)，经股骨距钻入定位，用C臂机透视，观察导针位置，将导针钻至股骨头软骨下约1 cm，测量长度，扩孔，攻丝，拧入合适长度的拉力主钉。套入滑动钢板，依次钻孔并拧入合适螺钉4枚，逐层缝合[5]。

1.3 观察指标

手术指标：切口长度、手术时间、术中出血量。Harris评分：髋关节功能评分主要内容包括疼痛44分，功能47分，畸形4分，活动范围5分，满分100分，于术前和术后3个月对患者进行评价[6]。临床疗效：根据患者术后3个月Harris评分，优：90分以上，良：80～89分，可70～79分，差：70分以下。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者手术指标比较

与对照组患者相比，治疗组患者切口长度显著缩短，手术时间和术中出血量显著减少，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较

2.2 两组患者术前、术后3个月Harris评分比较

术前两组患者Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月两组患者Harris评分均较术前显著提高，差异具有统计学意义(P<0.05)，但术后3个月两组患者Hsrris评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术前、术后3个月Harris评分比较

2.3 两组患者临床疗效比较

治疗组、对照组患者临床疗效优良率分别为90.00%、80.00%，两组患者临床疗效差异无统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[n(%)]

注：两组优良率比较，χ2=0.876，P=0.645。

2.4 两组患者术后切口感染发生情况比较

治疗组患者术后无切口感染发生，对照组患者术后发生切口感染4例，差异具有统计学意义(PFisher=0.043)。

3 讨 论

随着我国老龄化程度不断加剧，股骨粗隆间骨折的发病率逐年上升，对患者的生活质量造成严重的影响，若不及时给予有效的处理和治疗甚至威胁患者的生命。以往临床上多采用保守治疗股骨粗隆间骨折，而老年患者常合并高血压、糖尿病、COPD等内科基础疾病，长期卧床后极易诱发褥疮、肺部感染、泌尿系统感染等并发症，影响骨折的愈合和术后身体的康复[7]。近年来医疗技术水平不断发展与提高，若患者不存在骨质疏松且可耐受手术的情况下，建议及早进行手术治疗，缩短患者卧床休息时间，促进患者术后及早进行功能训练，缓解患者的心理负担，降低并发症的发生，促进患者生活质量的改善。

动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)内固定术的优越性逐渐体现，在临床上得到了广泛的应用，是目前临床上治疗股骨粗隆间骨折的常用手术方法，其设计与生物力学基本符合，采用固定在股骨颈的拉力螺钉将骨折近端固定，促使内固定物固定骨折近端的强度有效延长，骨折远端则采用板状结构固定，股骨头的力被分解为压应力和内翻剪切力，分别促使骨折相嵌插和骨折移位，螺钉在套筒内进行轴向移动，同时进行动力和静力加压，与内翻剪切力对抗，与股骨上端的生物力学特点完全符合，缩短患者术后下床活动时间和负重活动时间，促进患者肢体功能的恢复[8-9]。

传统常规DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折手术时间长，需要对骨折周围组织充分剥离，破坏血运，增加术中出血量，老年患者难以耐受，且术后极易诱发并发症，影响骨折的愈合，因此，如何缩短手术时间，减轻对患者的创伤是临床骨科医生广泛关注的课题，本院自2017年采用微创切口联合皮肤无线缝合DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折取得了显著效果，研究显示：切口长度显著缩短，手术时间和术中出血量显著减少，术后切口感染发生率显著降低，差异均具有统计学意义(P<0.05)，且与传统常规DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折相比，术后临床疗效和髋关节功能差异均无统计学意义(P>0.05)，提示微创切口联合皮肤无线缝合DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折可缩短手术时间，减少术中出血量，减轻对患者的创伤，降低术后切口感染的发生率，且临床疗效未降低。分析原因：微创切口DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折是微创手术理念的体现，在牵引复位的基础上从骨膜外、股外侧肌间隙进入，与传统切开股外侧肌进入相比，减轻创伤，较容易充分暴露骨折端，减小手术切口，减少术中出血量，且采取闭合复位，髋关节周围组织未遭到破坏，骨折端血供的完整性得以保全，有利于术后骨折愈合和肢体功能的恢复，并且联合皮肤无线缝合，输液贴粘合术口，降低了切口感染的发生[10]。

微创切口联合皮肤无线缝合DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折还应该注意以下几点：(1)手术前要对患者的耐受力充分评估，CT扫描股骨区域，了解骨折和股骨颈的前倾角，因为术中套筒侧板的放置要根据股骨颈前倾角和颈干角的位置确定；(2)麻醉后在C臂透视机监视下闭合复位，要保证套筒侧板置入股外侧后才能置入螺钉，否则难以固定螺钉；(3)术后要掌握下床时间和负重时间，避免过早下床，造成骨折移位和螺钉断裂[11]。

综上所述，微创切口联合皮肤无线缝合DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折可缩短手术时间，减少术中出血量，减轻对患者的创伤，降低术后切口感染的发生率，且临床疗效未降低，建议在临床上推广。