甘露醇治疗早期脑出血对血肿扩大及预后的影响

李鹏强

(安阳地区医院神经外科，河南 安阳 455000)

脑出血指各种原因导致的脑内血管破裂引发的出血，其发病急骤，进展快，病情凶险，早期死亡率较高，即使幸存的患者，大多数也留有不同程度的功能障碍，对个人、家庭以及社会都产生沉重的负担[1]。脑出血早期会出现不同程度的脑水肿、颅内压增高，及早进行脱水降颅压治疗有利于患者的预后，而甘露醇脱水降颅压是主要的治疗方式，但目前对于此法仍存在争议，有研究认为甘露醇脱水降颅压会导致血肿扩大，对患者产生不利影响[2]。因此，本次研究以早期脑出血应用甘露醇脱水降颅压为方法，观察不同时间甘露醇治疗对血肿扩大的影响及临床效果，为临床的正确治疗方法提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月至2015年12月在我院进行治疗的脑出血患者共计114例，按照随机数字法分为观察组和对照组。观察组患者57例，其中因临床资料不足丢失2例，最终纳入研究55例，男36例，女19例，年龄41～84岁，平均为(65.32±12.93)岁，按照出血部位分为壳核出血42例，不同脑叶出血13例，入院时收缩压平均为(175.26±34.31)mmHg，舒张压平均为(105.39±17.88)mmHg，出血量估算平均为(25.88±3.26)ml，入院神经功能缺损评分(NIHSS评分)平均为(20.11±6.67)。对照组患者57例，其中因家属在治疗后拒绝继续应用甘露醇被剔除1例，最终纳入研究56例，男35例，女21例，年龄40～86岁，平均为(64.37±16.84)岁，壳核出血41岁，不同脑叶出血15例，入院收缩压平均为(177.82±31.09)mmHg，舒张压平均为(107.92±15.25)mmHg，出血量估算平均为(26.10±4.76)ml，入院NIHSS评分平均为(21.13±5.82)。两组患者的基线资料(性别、年龄、出血部位、入院血压、出血量以及NIHSS评分)进行统计学比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究已经申请我院伦理委员会批示并批准通过，所有患者和家属对本次的研究均知情并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：均为高血压性脑出血；出血量估算小于30 ml；经脑CT确诊；对本次实验知情并签署同意书；诊断均符合中华医学会组织的第四届全国脑血管病学术会议《各类脑血管病诊断要点》[3]。排除标准：重度意识障碍；小脑、脑干部位出血；凝血功能障碍；合并严重的器官功能不全；急性脑疝；入院时间距发病时间超过6 h；合并严重精神症状。

1.3 方法

所有患者在入院后均行常规治疗，并进行神经功能缺损评分。观察组患者在入院即给予20%浓度甘露醇以半常规量(125 ml)经静脉在30～60 min内滴注完，1次/6 h。对照组患者在发病6 h内不应用甘露醇脱水，使用20 ml呋塞米+10 ml生理盐水静脉推注，在距发病6 h后以20%浓度甘露醇以半常规量(125 ml)经静脉在30～60 min内滴注完，1次/6 h。严密观察患者病情，若出现症状、体征加重，则复查脑CT；若未出现加重，则在24 h内复查脑CT，并在2周后对患者进行NIHSS评分。

1.4 观察指标

①出血量估算：根据CT检查结果，采用多田公式，若估算血肿体积增加超过33%则可认为血肿扩大。②NIHSS评分：评定标准参考“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”[4]。③临床效果评定：临床疗效评定参照“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”[4]，评定结果分级包括基本痊愈、显著进步、进步、无变化、恶化以及死亡。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 血肿扩大率

两组患者进行甘露醇治疗24 h后，观察组血肿扩大13例(23.64%)，对照组血肿扩大5例(8.92%)，观察组血肿扩大发生率明显高于对照组，差异具有统计学意义(χ2=4.417,P<0.05)。

2.2 NIHSS评分

入院前以及治疗2周后两组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组在治疗2周后与治疗前比较NIHSS评分均明显增高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组神经功能缺损评分比较

2.3 临床效果评定

观察组临床疗效与对照组比较，差异无统计学意义(Z=0.529，P>0.05)，见表2。

表2 两组的临床疗效对比

3 讨 论

随着医学科学技术的不断进步以及医学知识的不断更新，人们对于脑出血的认知也在逐渐变化[5]。早期有学者认为脑出血仅是20～30 min的一个过程，而目前多数学者接受脑出血是一个持续性的病理变化，持续的时间在6～24 h[6]。若脑出血未及时治疗，患者死亡及致残的风险将大大增加。

有研究证实，脑出血患者，早期脑部出血部位就会出现水肿，而水肿的时间及程度与脑出血的出血量及出血范围相关，及时有效的脱水将有利于患者的预后[7]。临床上多选用甘露醇进行脱水降颅压，其具有作用可靠、起效快等特点，防止患者因脑水肿出现的高颅压和脑疝。有观点认为，过早的应用甘露醇行脱水降颅压，会导致患者出现血肿扩大，加重病情，甚至危及生命[8-9]。

本次研究选取高血压性脑出血患者，以发病6 h为界限，研究发病6 h内以及发病6 h后应用甘露醇的效果及影响。结果显示，在发病6 h内应用甘露醇会增加血肿扩大发生率，分析其原因可能为：①血管改变：甘露醇进入血液循环后，患者的循环血容量增多，血液粘度降低，进一步导致红细胞之间的聚集效应降低，导致血管损伤内膜的血栓形成变缓慢，降低止血能力。②血压改变：甘露醇入血液后，循环血量迅速上升，进而血压波动，先升高后降低，而血压升高导致血肿增大。③脑组织的脱水改变：甘露醇在进行脱水时，脑组织水肿程度降低，从而血肿和脑组织之间的压力差降低，血肿进一步扩大。对NIHSS评分，是否早期应用甘露醇无明显差异，说明早期使用甘露醇可能对于患者神经系统功能无明显效果。两组的治疗有效率比较，无明显差异性，也说明了早期使用甘露醇降颅压治疗并不能提高患者治疗的临床效果。本次研究结果与苗青等[10]研究结果一致。

综上所述，早期脑出血应用甘露醇脱水降颅压会增加血肿扩大的发生几率，同时也未提高患者治疗的有效率，对于患者脑出血后的神经功能恢复无积极作用，因此，在治疗中，不推荐早期应用甘露醇治疗。