MRI表观弥散系数判断超急性期、急性期缺血性卒中缺血半暗带的临床应用价值

王秀忠 韩壮 史万英 杨建芳 刘瑛 李虎臣 阎鹤立 胡庆茂

准确、及时判定急性缺血性脑卒中的半暗带存在与否，对急性缺血性卒中溶栓治疗及改善预后有重要价值。目前临床广泛应用的是核磁共振(MRI)灌注成像(perfusion-weihted，PWI)和弥散加权(diffusion-weighted imaging，DWI)错配(PWI/DWI)确定缺血半暗带模型［1，2］。但是该模型代表缺血半暗带并未得到验证［3-6］。另外，PWI检查存在需要注射对比剂，操作较为复杂，检查时间较长等问题［7，8］，限制了临床上的大范围推广应用。Fijehler等［9］研究表观弥散系数(apparent diffussion coefficient，ADC)值的降低与血流灌注异常的程度密切相关。本研究分析急性缺血性脑卒中或者的ADC图来探讨ADC的变化确定缺血半暗带。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年6月至2011年10月石家庄市中心医院急性缺血性卒中患者56例。首先CT检查除外脑出血、颅内肿瘤及蛛网膜下腔出血。MRI检查时间距卒中发病时间小于12 h的前循环梗死，MR扫描序列完整和图像质量合格的患者入选本研究。

1.2 MR检查 采用GE公司1.5T超导磁共振成像系统和专用头部线圈。MR检查的成像序列包括：T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及3D-MRA多序列检查。DWI采用多层单发射回波平面成像(Single-shot echo-planar imaging，SE-EPI)序列，重复时间(repetition time，TE)6 500 ms，回 波 时 间 (echo time，TE)87.5 ms，视野(field of wiew，FOV)24 cm ×24 cm，矩阵 128 mm×128 mm，层厚5 mm，采集20层覆盖全脑，b(弥散敏感系数)值分别为0、1 000 s/mm2。MR梯度场强1.5T，梯度场切换率为40 mt·m-1·ms-1。DWI异常区域的体积测量采用b1000图像。

1.3 数据后处理 采用ADC方法评价缺血半暗带采用自制的全自动图像分析系统，以急性期缺血性卒中的DWI(b=0、b=1 000)以及由这两种图像计算得到的ADC图作为输入数据，判断缺血半暗带的存在［10］。本研究采用相对 ADC(relative ADC，rADC)。该值通过病灶内某点的ADC值除以对侧同一脑组织的正常ADC值获得。rADC值小于0.65的区域视为梗死区(infarct region，IR)，rADC值位于0.65～0.85的区域视为过度区域(transition regiongs，TR)。该图像分析系统可获得2个δ-ADC值。当TR区域内2个δ-ADC均大于0.18并且至少其中一个δ-ADC大于0.21时，认为存在缺血半暗带(图1)，否则认为不存在缺血半暗带(图2)。

图1 ①T1WI右侧室旁点片状稍低信号;②T2WI同一患者，病灶呈稍高信号;③DWI为明显高信号;④ADC图，病灶核心红色区域为梗死核心区，绿色区域为缺血半暗带，建议溶栓且风险较小

图2 ①T1WI右侧室旁片状稍低信号;②T2WI同一患者，病灶呈稍高信号;③DWI为明显高信号;④ADC图，病灶核心红色区域为梗死核心区，绿色区域为缺血半暗带，不建议溶栓

2 结果

2.1 患者基本信息 资料完整56例患者中，男38例，女18例;平均年龄62岁。56例患者中有47例为发病6 h以内的患者(83.9%)，9例为发病6～12 h的患者。共有20例患者接受溶栓治疗，36例患者接受非溶栓治疗。所有入选患者均在MRI检查前完成美国国立卫生研究院卒中量表(nationgal institutes of health stroke scale，NIHSS)评分。

2.2 应用ADC评价缺血半暗带 56例患者中，符合ADC方法判断缺血半暗带标准者46例(82.14%)，不存在缺血半暗带者10例(11.86%)。

3 讨论

本研究放弃传统判定缺血半暗带的方法，不进行PWI检查，只采用ADC来判定患者是否存在可挽救的缺血脑组织。原因：(1)在临床实践中，PWI检查的延误;(2)PWI异常区域给予定性分析，尚无客观标准(统一的阈值)，其数学模型任然存在争议［7，8］。越来越多的证据表明PWI异常区域不仅包括缺血半暗带，也包括良性灌注不足［3］。我们认为目前所应用的PWI/DWI错配模型可能高估了实际存在的缺血半暗带的范围。而应用DWI来确定核心梗死区域，也有可能高估了核心梗死区域的范围，DWI的高信号应该可以包含脑梗死、缺血半暗带甚至正常的脑组织［3，10-12］。

所以，本研究试图通过ADC判断缺血半暗带的方法，指导临床进行溶栓治疗。不仅明显缩短传统缺血性卒中MRI检查时间，为临床迅速开展溶栓治疗争得宝贵时机。同时由于不需要注射对比剂，也将能明显减低医疗费用。

本研究结果显示，ADC方法对确定缺血半暗带具有较高的敏感度(88.5%)。

本研究作为初步探讨，尚缺乏大样本病例对照传统PWI/DWI错配判断缺血半暗带的对照组对比研究，也未进行随访影像的梗死核心区和缺血半暗带的验证。下一步，我们还将对其在指导溶栓治疗方面的价值开展工作。

总之，本研究由于不需要注射对比剂的PWI的检查，ADC方法有可能成为一种简便易行的确定缺血半暗带的新的方法。而且可以缩短传统磁共振检查时间，为临床有可能提供的溶栓治疗提供最短的时间。本研究还需要进一步的验证，相信会对进一步简捷、迅速确定急性脑缺血性卒中患者的缺血半暗带，并指导临床是否及时溶栓提供帮助。

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