鼻内镜下经筛窦治疗右眼眶内侧壁骨折伴内直肌嵌顿1例

赵延祥

［作者单位］261041山东潍坊，潍坊市中医院耳鼻喉一科（赵延祥）

眼眶位于人体面部的中央，由于眶纸板骨质菲薄，受外力损伤时容易导致眶内侧壁骨折。内直肌嵌顿在眶内侧壁骨折患者中并不少见。眶内侧壁骨折伴内直肌嵌顿患者，可以出现眼球运动障碍、复视、甚至眼球内陷。传统的经鼻外内眦切口入路眶内侧壁骨折整复手术，存在术后面部遗留瘢痕、眶内容物易受牵拉、刺激等缺点。随着鼻内镜的广泛应用，以及鼻眼相关技术的日益成熟，经鼻筛窦入路治疗眶内侧壁骨折伴内直肌嵌顿，弥补了经鼻外内眦切口手术入路的不足，手术效果肯定。

1 临床资料

患者，女，36岁，因“被人打伤鼻背部、右眼部、头部，伴头痛及鼻出血3 h”于2018-07-15急诊入院。患者入院时感头痛，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，伴右眼肿胀。颅脑+眼眶CT示：右侧眼眶内侧壁骨折伴眶内脂肪疝入，内直肌局限性增粗，见图1。2018-07-16请眼科会诊：右眼视力0.4、左眼视力0.5（未矫正）。双眼青紫，皮下淤血。复视检查示：红白光分离，以水平右侧为最。考虑：右眼眶内侧壁骨折，伴内直肌损伤。给予抗感染、营养神经、活血化瘀治疗。2018-07-21行视觉诱发电位：双眼大致正常。于2018-07-25再次请眼科会诊，患者右眼外转明显受限。复视检查示：红白光分离，以水平右侧为最。考虑：右眼眶内侧壁骨折伴内直肌嵌顿。于2018-07-27在全麻下行经鼻内镜下筛窦开放术+眶内侧壁整复术+内直肌松解术。手术过程：术中见右侧中鼻道正常。纵行切开中鼻甲头端，见泡状中鼻甲。切除中鼻甲外侧部分，暴露中鼻道。切除右侧钩突，开放筛泡，切除前筛的骨格，可见眶内侧壁骨折，并眶内容物突入右侧筛窦。打开中鼻甲基板，小心取出眶内侧壁卡压的骨折片。给予止血，生理盐水冲洗术腔，还纳突出的眶内容物。用明胶海绵块覆盖创面，用1块浸有妥布霉素眼膏的碘仿纱条填塞中鼻道，1块碘仿纱条填塞总鼻道，结束手术。术后给予抗感染、激素、甘露醇脱水、消肿治疗。术后患者眼球转动受限明显改善，向右侧看时复视减轻。术后2周拆除右侧鼻腔填塞碘仿纱条。复查CT示：右眼内直肌周围结构模糊，见图2。术后1个月及3个月复查，患者右眼无眼球塌陷，双眼视力正常，向右侧看时仍有复视，复视改善。目前患者仍在随访中。

图1 术前眼眶水平位CT

图2 术后眼眶水平位CT

2讨论

眼眶爆裂性骨折［1］，是指当眼部受钝性外伤时，眶内压力剧增，致使眶下壁或内壁薄弱处发生爆裂性的骨折。骨折片和眶内容物如脂肪、肌肉陷入上颌窦和筛窦内。由于眶内容物疝出、嵌顿，眼外肌受损，可出现眼球运动受限、复视和眼球内陷和下陷。眼球和视神经损伤，可引起视力下降或失明。

筛窦与眶内侧壁在解剖关系上非常密切。而眶内侧壁又称纸样板，骨质菲薄。故眼眶爆裂性骨折时，眶内容物容易突出于该侧的筛窦。这是眶内侧壁骨折经鼻筛窦手术入路的解剖前提。

该患者经过2周的保守治疗，仍有复视。故给予鼻内镜下经筛窦径路眶内侧壁骨折整复术+内直肌松解术。这与樊建刚等［2］的观点一致。眶内侧壁骨折致内直肌嵌顿，需要在3周内行眶内侧壁骨折复位+内直肌松解术。笔者考虑患者内直肌嵌顿与骨片卡压有关，且眶内侧壁缺损范围小、无眼球内陷，故没有选用修复材料修复眶内侧壁骨折。目前修复眶内侧壁骨折缺损的材料，常用的有鼻中隔软骨［3］、多孔隧道聚乙烯材料、组织相容性较好的MEDPOR［4］。

鼻内镜下经筛窦径路治疗眶内侧壁骨折伴内直肌嵌顿有独特的优势。鼻内镜下手术视野清晰、精确度高、并发症少，而且面部无切口、无遗留手术瘢痕，值得临床推广。