马里维和二级医院空运后送战伤伤员的护理实践

李燕宁，时敏秀，许 林，赵 雷，张 颖

恐怖组织频频袭击联合国驻马里维和人员，自2013年以来导致数百名维和人员伤亡［1］。二级医院具备机场前接及空运后送伤病员的能力，具体由空运后送团队（aero-medical evacuation team，AMET）负责实施。该文回顾性分析中国维和二级医院空运后送战伤伤员的护理路径，即空运后送团队的药品及设备准备、护理等级及操作、护理核心指标三个层面完成情况。

1 资料与方法

该项研究回顾自2016年4月—2018年4月内，中国驻马里维和二级医院空运后送伤病员情况，数据来自于三个方面：《中国驻马里维和二级医院信息管理系统》，对包括伤病员院前数据、到达和出院情况、诊断、干预措施等信息收集；联合国医疗后送工作邮件及《联合国医疗行动手册》［2］；医疗后送护理模块分析报告 （每次后送结束护士自行总结），重点关注空运后送途中的医疗设备及药品准备，护理等级及操作，护理质量。伤病员入选标准必须符合：（1）2016年4月—2018年4月在马里受伤；（2）年龄≥18 岁；（3）因战斗导致的创伤；（4）在中国维和二级医院接受治疗，并后送到高层次二级医院或三级医院。AMET队员由普外科医师、神经外科医师、急诊科医师3名医师及3～4名护士组成。AMET队员需经过训练可以在固定翼和旋转翼飞机上展开医疗和护理活动，参与伤员前接与后送并可能参与搜索和救援活动，根据伤员伤情伤势划定为D1～D4四个护理等级。空运后送由联马团派遣飞机，空运后送组担架搬运伤员至飞机，单程飞行时间 2 h或 4 h。

2 结果

向上级医院共转运伤员42例，男40例，女2例；年龄22～54岁，平均31.2岁。其中，联合国军人34例，警察3例，联合国文职人员3例，平民2例。2.1 空运后送伤员基本信息 后送伤员中战伤致伤武器以自制爆炸装置 （Improvised explosive devices，IEDs）居首（33/42，78.57%），其次为枪支、地雷、手榴弹、迫击炮。根据简明创伤评分（abbreviated injury scale，AIS）［3］，战伤等级中度 22 例（52.38%），中重度 15例（35.71%），重度 5例（11.9%），其中极度伤伤员在二级医院接受损伤控制手术，病情平稳后后送至三级医院接受二期手术。战伤诊断构成见图1，以骨折伤员居首。

图1 战伤构成情况

2.2 空运后送药品、设备准备 每次空运后送前核对携带药品及设备，重点检查主要药品的有效期、数量，设备是否功能良好。药品包括：肾上腺素、胺碘酮、阿托品、地西泮、地高辛、多巴胺、呋塞米、肝素、胰岛素、利多卡因、美托洛尔、咪达唑仑、吗啡、纳洛酮、去甲肾上腺素、泮库溴铵、维拉帕米。仪器与设备包括：便携式小型氧气瓶、多功能监护仪（心率、呼吸、血压、血氧）、微量输液泵、急救箱（内含听诊器、鼻氧管、口咽通气管、吸痰管、喉镜、气管插管套装、注射器、头皮针、留置针、静脉输液器、敷料、碘附等），各类搬运固定设备、吸引器、移动式便携呼吸机。

2.3 空运后送护理等级及护理操作 空运后送途中护理等级划分为四级，D1-高级：密切关注，随时处置；D2-中级：需要定时护理；D3-低级：常规护理；D4-最小化：有需要时护理。护理等级分布见图2。后送紧急程度分为P1～P3三级，体现在航空“优先权”上，P1-紧急：在 12 h 内后送（9/42，21.43%）；P2-优先：24 h 内后送（24/42，57.14%）；P3-常规：超过24 h后送（9/42，21.43%）。空运后送途中，除目测生命体征外，主要施行护理操作为心电监护、补液、吸氧，见图3。

图2 护理等级分布

图3 后送途中施行的护理操作

2.4 空运后送护理核心指标 护理核心指标包括气道管理、血压体温、疼痛管理、各种管道通畅四个大方面，每次执行空运后送任务，护士自行校对护理核心指标是否完成，其中，气道管理主要是观察。空运后送途中护理核心指标：（1）气道管理。对低氧血症是否进行气道介入治疗 （包括环甲膜切开、气管插管、气管切开、呼吸机机械通气）；呼吸道分泌物是否清除及时。（2）血压体温。对低血压/高血压患者是否进行药物干预并监测血压变动；对低体温/高热患者是否进行药物干预并监测体温变动。（3）疼痛管理。缓解的措施包括疼痛药物治疗、心理干预、安慰与支持。（4）各种管道是否通畅。输血、输液和各种管道（如气管套管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、留置导尿管等）。

2.5 空运后送前后伤员主要生命体征比较 空运后送前测量主要生命体征，伤员病情平稳且适合飞行，抵达后测量生命体征，各项指标两两比较均无统计学意义（P>0.05），护理效果满意。见表1。

表1 空运后送前后伤员主要生命体征均值比较

3 讨论

联马团医疗机构救治批量伤病员的总原则是分级救治，一级到三级医院救治能力不同，一级医院多位于各出兵国营区内，由各自出兵国组建。二级医院在东、西、北战区各一座，是联马团医疗救治的主体，救治各战区内伤员。高级别二级医院和三级医院是接收医疗后送伤病员的最终医疗机构，分别位于马里首都巴马科和塞内加尔首都达喀尔。伤病员因救治需要可以在联马团各医疗体系间转运，对于需要医疗后送的伤病员，二级医院需向联马团民事医疗长官或军事医疗长官申请，经批准后，联马团医疗主管部门协调运力协助二级医院转运［2］。

中国维和二级医院在两年内成功向后方医院转运战伤伤员42名，转送过程平稳，无护理不良事件，经验是施行护理路径，护理行为规范化，即转运前做好准备、转运中分级护理及指标核心化、转运后评估总结。

医疗后送前，与主管医师及空运后送医师做好伤病员病情评估，确认病情平稳适合飞行，与病房护士做好护理工作交接，点验空运途中救治药品、设备是否种类齐全、数量充足［4］，并根据每次转运伤病员不同病情，有侧重地增加相应治疗药物的比例。

转运过程中执行护理等级以D3常规护理为主，这与大多数伤员战伤等级属于中度伤有关，且基本都在二级医院接受不同程度的医疗救治，病情平稳，只有经损伤控制手术治疗的5例重度伤员接受D1级高级护理。机上观察生命体征，主要使用电子体温计测体温，目测伤员意识、瞳孔大小、面色、有无躁动及对外界刺激的反应。其余护理操作以心电监护、补液、吸氧为主，这与Schauer等的报道相似［5］。机上护理操作受空间狭小、途中颠簸、起飞降落失重等不利因素干扰，空运后送的护理核心指标关注气道、血压、疼痛及各种管道的通畅。气道管理是核心，登机前建立一条稳定可靠的通畅气道尤为关键，有低氧血症倾向的伤病员后送前常规气管插管，在日常训练气道急救技术如环甲膜穿刺与切开。对于严重低血容量有休克征的，建立静脉通道快速扩容。对于有镇痛需求的战伤伤员，可携带镇痛泵登机，保证伤员转运途中不因疼痛焦躁不安。

每次空运后送结束后，填写医疗后送护理模块分析报告，包括药品消耗、设备有无损坏、有无需要添加药品或设备、机上执行护理操作类型及护理等级、护理核心指标是否涉及和空运前后伤员基本生命体征数值等六个方面。