右美托咪定对胸腹腔镜食管癌根治术患者术后认知功能障碍及炎性因子的影响

申帅辉，毛连经，伊 博，陈 鸣，王 玲

术后认知功能障碍 （postoperative cognitive dysfunction，POCD）是一种轻度的认知功能紊乱，是指术前无认知障碍的患者在麻醉手术后出现精神活动、人格、社交活动及认知能力的改变［1］。其发生机制目前尚未明确，有研究［2］表明围术期炎性因子的变化可能参与POCD的发生。右美托咪定是一种高效、高选择性的α2肾上腺素能受体激动药，可以产生剂量依赖性的镇静、镇痛、催眠和遗忘作用，并能够抗焦虑和抗应激，具有神经系统、脑、心肌、肾、肝及肺的保护作用，可通过直接或间接影响免疫细胞，进而调节炎症因子的表达发挥抗炎作用［3］。笔者通过观察胸腹腔镜食管癌根治术患者使用右美托咪定术后精神状态评分及外周血炎性因子的变化，评价其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月—2015年12月择期在全身麻醉下行胸腹腔镜下食管癌根治术患者72例为研究对象；其中男46例，女26例；年龄54～75 岁，平均（63.2±6.8）岁。 根据美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级44例；体质量53～75 kg，平均（62.6±6.5） kg；术前无肝、肾、血液系统、内分泌系统损害，心、肺大致正常，近期无放疗、化疗史，无抗生素、激素、免疫抑制剂、非甾体类药物治疗史。利用随机数字表法分为右美托咪定组（D）和对照组（S），各36例。该研究获得医院伦理委员会批准，且患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2方法患者常规术前禁食、禁水8 h，入室后使用加温毯保温，连接监护仪监测脉搏血氧饱和度、心电图、呼吸频率、平均动脉压、体温。在局部麻醉下行右侧颈内静脉穿刺置管术及左侧桡动脉穿刺置管术。静脉依次注入咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 g/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg、依托咪酯0.15～0.3 mg/kg进行麻醉诱导。麻醉维持采用恒速泵入丙泊酚 4～8 μg/kg·h，瑞芬太尼 0.1～0.15 μg/kg·min，顺苯磺酸阿曲库铵 0.1～0.15 mg/kg·h，持续吸入七氟醚1%。D组在麻醉诱导前20 min给予静脉泵注右美托咪定1 μg/kg负荷量，10 min泵注完毕，并以 0.4 μg/kg·h持续至手术结束前 20 min；S组给予同等剂量生理盐水。

1.3 观察指标 分别记录术前1 d（T0）和术后12 h（T1）、1 d（T2）、3 d（T3）、7 d（T4）的简易精神状态量表（MMSE）评分（评分标准：满分 30分，24~27分为轻度POCD，19~23分为中度POCD，0~18分为重度POCD［4］），统计术后认知功能障碍发生例数；在上述同时间点采集外周静脉血血清测定炎性因子白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素质-1（IL-1）β、酸性钙结合蛋白（S-100β 蛋白）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。

1.4 统计学处理 运用SPSS 23.0软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用配对 t检验，计数资料采用百分率表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 对照组男22例，女14 例；年龄 54～70 岁，平均（63.1±5.9）岁；体质量53～73 kg， 平均 （60.9±6.1） kg；ASA 分级： Ⅰ级 15例，Ⅱ级21例。右美托咪定组男24例，女12例；年龄 47～75 岁，平均（62.2±5.5）岁；体质量 54～75 kg，平均（58.2±5.8）kg；ASA 分级；Ⅰ级 13 例，Ⅱ级 23例。2组患者的年龄、性别、体质量、ASA分级等比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；对照组手术时间、术中出血量、 尿量分别为 （250.6±25.4） min、（210.5±20.6）ml、（572.5±22.9）ml，观察组患者手术时间、术中出血量、 尿量分别为 （255.4±21.9） min、（213.5±18.8）ml、（568.6±24.7） ml，2 组患者手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者MMSE评分及POCD发生率比较结果见表1。

2.3 两组患者各时间点 IL-1β、IL-6、S-100β蛋白、TNF-α水平比较 结果见表2。

表1 两组患者MMSE评分及POCD发生率（±s，n=36）

表1 两组患者MMSE评分及POCD发生率（±s，n=36）

注：与 T0 相比，＊P<0.05；与 S 组相比，#P<0.05。

组别 MMSE评分 发生率（%）D组T0 28.3±3.7 T1 23.7±3.2＊#T2 24.6±2.6＊#T3 26.4±3.6＊#T4 28.1±3.5 S组T0 27.9±3.5 8.3#T1 19.8±3.9＊T2 21.9±2.5＊T3 23.9±2.7＊T4 28.2±3.8 25.0

表2 两组患者各时间点IL-1β、IL-6、S-100β 蛋白、TNF-α 水平比较（pg/ml，±s，n=36）

表2 两组患者各时间点IL-1β、IL-6、S-100β 蛋白、TNF-α 水平比较（pg/ml，±s，n=36）

注：与 T0 相比，＊P<0.05；与 S 组相比，#P<0.05。

TNF-α（pg/ml）D组T0 187.8±75.9 9.3±1.5 220.5±79.8 8.9±1.7 T1 658.7±167.4＊# 36.8±4.2＊# 880.3±187.5＊# 38.6±3.2＊#T2 456.3±155.7＊# 29.3±3.1＊# 658.7±145.6＊# 29.9±2.7＊#T3 369.3±109.8＊# 19.3±2.8＊# 389.3±120.6＊# 19.4±2.1＊#T4 199.1±85.5 10.5±1.9 243.8±80.9 10.1±1.3 S组T0 194.2±83.6 8.4±2.1 215.2±67.9 9.1±2.1 T1 876.8±195.8＊ 53.5±5.3＊ 1200.5±225.7＊ 61.3±4.4＊T2 600.5±168.5＊ 43.6±3.8＊ 907.6±178.9＊ 49.2±3.3＊T3 460.6±132.6＊ 30.6±3.3＊ 580.9±143.7＊ 32.3±3.2＊T4 179.3±79.7 13.5±2.2 228.5±78.6 13.2±1.8组别 IL-1β（pg/ml）IL-6（pg/ml）S-100β蛋白（pg/ml）

3 讨论

随着老年患者手术数量的增加，POCD作为老年人术后并发症得到了更多的关注，其不仅延长住院时间、降低患者术后的生活质量，更为患者家庭造成了繁重的经济负担。目前，POCD的发生机制尚未明确，但大量临床研究表明可能与以下因素密切相关，如高龄、大型手术创伤、单肺通气、二氧化碳大量长时间吸收、炎症反应、麻醉药物因素、血流动力学不稳定、免疫系统损伤、电解质紊乱、低体温等，其中李雅巍等［5］认为各种炎症反应均可导致认知功能损害，外周炎症反应可通过多种途径影响中枢神经系统，手术创伤所致的中枢炎症反应可能在术后认知功能并发症的发生中具有重要作用。王景华等［6］也发表了炎性因子 IL-6、IL-1β、S-100β 蛋白、TNF-α在POCD中发挥重要作用的观点。

右美托咪定作为一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动药，因其在抗应激、影响免疫细胞、调节炎性因子、稳定循环、脏器保护等方面的优势广泛应用于临床，尤其在降低POCD方面表现出独特的作用，而这可能与其在减轻缺血-再灌注损伤、减轻围术期炎症反应及氧化应激反应方面的作用相关。

胸腹腔镜下食管癌根治术过程中的单肺通气、缺血再灌注损伤、手术刺激均可引起大量炎性因子的释放， 其中 IL-6、TNF-α、IL-1β、S-100β 蛋白在脏器损伤方面表现尤为明显。在神经系统方面，外周因子可直接引起中枢神经系统的炎症反应，炎症因子过量表达会影响海马功能，导致认知功能障碍；其还可以通过影响突触传递干扰神经元活动而影响认知功能或引起神经毒性和神经元变性，导致认知功能受损［7］。 郭荣等［8］认为右美托咪定可能通过抑制儿茶酚胺释放、减轻兴奋性氨基酸的毒性、抑制神经元凋亡起到脑保护作用，这些作用可能大大减少了术后POCD的发生。

目前右美托咪定影响患者POCD的方式很多，国内外学者通过不同剂量不同时间输注复合丙泊酚七氟醚等麻醉药、选择不同类型的手术、选择不同的炎性因子、评估不同时间段POCD的发生率等方面探讨其治疗效果，但其具体发生机制尚未明确。该研究从炎症因子、MMSE评分及POCD的发生率方面来评价其效果，结果显示随着炎性因子的降低，其MMSE评分及POCD的发生率均有好转，也进一步证实了右美托咪定能够减少POCD的发生。

综上所述，右美托咪定能减少胸腹腔镜食管癌根治术患者炎性因子的释放，对脑损伤更小，可降低术后认知功能障碍的发生率。但该研究所选临床样本偏少，且手术类型及炎性因子种类较局限，仅为广大临床工作者提供参考。