眉上切口联合重睑切口矫正严重老年性上睑皮肤松弛症的临床观察

海 秀，胡长娥，齐绍文，宋学英

老年性上睑皮肤松弛是与年龄相关的眼睑退行性变，眉下垂及眼睑周围皮肤松弛形成老年性“三角眼”，上睑上举受限，遮挡瞳孔，继发视物模糊、上睑倒睫，严重影响老年人外观和视功能。上眼睑松弛是一种原因尚不明确的眼睑疾病，可能与患者的年龄、遗传、生活习惯等因素有关［1］。矫正上睑松弛的手术方法很多，选择科学的手术方法是提高手术效果的关键。上睑去皮重睑成型术逐渐成了中老年女性上睑皮肤松弛纠正的主要方法，具有风险小、手术时间短以及恢复快等优点，但行重睑术的自然度却明显较差，且伴随有眉下垂的患者，其眉部的下垂更为明显［2］。笔者对2015年—2016年收治的36例严重老年性上睑皮肤松弛症采用眉上切口联合重睑切口行手术治疗，取得满意的疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月—2016年6月严重老年性上睑皮肤松弛症36例，单眼4例，双眼32例；男 14 例，女 22 例；年龄 56~83 岁，平均（71.5±9）岁。眉下垂达眶上缘下，外侧尤甚，眼睑皮肤遮挡瞳孔大于等于1/2，合并眼睑倒睫者16例，合并上睑下垂者10例，单眼4例均为合并单侧面瘫。术前行常规眼部检查，排查闭角型青光眼危险人群。

1.2 手术方法（1）眉上切口设计：沿眉上缘用美兰画出第一条线，第二条线宽度根据眉下垂程度做一切口线，宽度以松弛的眉毛即眉中外部下缘复位至眶缘上边缘为标准，上下两条线末端相连呈流畅自然梭形切口。两线间距离即为皮肤切除量。（2）重睑皮肤切口设计：轻推下垂眉毛至预提处，画出第一条重睑线，高度一般为6 mm，用镊子夹取松弛的多余皮肤，使第二条线皱襞与第一条线重合，重合部分即为切除量，形成柳叶状的切口线。由于多数上睑外侧松弛严重，故第一条重睑线可向外侧眶缘以外延长切口。（3）手术：首先行眉上切口手术，在设计好的皮肤切口下局部浸润，根据术前设计切除眉上皮肤，皮下组织达眶周轮匝肌。眶上皮肤组织肥厚用6-0可吸收缝线分层间断缝合肌肉及皮下组织，达到提升眉下垂作用。不可吸收7-0尼龙线连续缝合皮肤。重睑切口皮下浸润麻醉，先切除皮肤，然后用镊子夹持下方轮匝肌，用剪刀行睑板及睑板上缘轮匝肌切除，避免损伤其下的提上睑肌腱膜。自外上方暴露打开眶隔可见眶脂肪疝出，适量切除部分眶脂肪。彻底止血后，5-0丝线间断缝合皮肤并带上睑板上缘部分组织。外眦角外侧皮肤8-0丝线可连续缝合。观察患者睁眼效果满意，涂典必舒眼膏，双眼加压包扎24 h。术后7 d拆线。随访15～24 个月（平均 17.6 个月）。

1.3 疗效判断标准［3］根据患者的满意度与手术者的观察结果为标准：（1）满意。成功实现对上睑皮肤的矫正处理，三角眼问题消失，重睑形体非常美观且自然，下垂的眉恢复上扬，两侧眉型均保持对称，额纹和鱼尾纹有明显减轻，眉眼外形也恢复自然，相较于手术之前更为年轻、美观，并未出现较为明显的瘢痕，患者对术后效果表示满意。（2）基本满意。上睑皮肤松弛问题得到有效矫正，三角眼消失，两侧眉基本对称，重睑较为自然流畅，但中外侧仍然有轻微的下垂，下垂的皮肤将部分的重睑线遮挡，眉形恢复上扬，但仍有轻微额纹和鱼尾纹，眉眼外形非常自然，并且较之手术实施前有显著的减轻，未出现明显瘢痕，患者对术后效果表示基本满意。（3）不满意。上睑皮肤松弛问题未得到明显改善，下垂上睑皮肤仍然将大部分的重睑线遮挡，形态并不是非常美观，患者也表示不满意。

2 结果

2.1 患者对治疗效果的满意率 满意：19例（52.78%）；基本满意：15 例（41.67%），其中 2 例合并上睑下垂的患者，由于提上睑肌腱膜后退，提上睑肌脂肪化，行提上睑肌缩短效果较差，术后上睑遮挡角膜约4 mm，达瞳孔上缘，患者满意。总满意率94.44%；不满意：2例（5.56%）。此2例患者由于眼睑组织肥厚，眶下脂肪垫厚，眶脂肪并不突出，适当去除部分眶脂肪垫，术后上睑臃肿效果不满意。术前与术后对比见图1。所有患者术后切口均甲级愈合。切口愈合后隐蔽，瘢痕不明显，术后（45±10）d恢复自然重睑。

图1 术前、术后对比图

2.2 术后并发症 所有患者均未出现伤口血肿、感染及瘢痕增生、眼睑闭合不全等并发症。1例双眼较年轻的女性上睑皮肤松弛症患者，左眼术后3个月重睑消失，考虑与眼睑皮肤神经性水肿肥厚，不易形成重睑粘连。半年后再次行重睑术，术后效果满意。

3 讨论

老年性上睑皮肤松弛症一般50岁后缓慢发展，在衰老的过程中，上睑皮肤冗余的发生是两个因素作用的结果。一是皮肤松弛：上睑皮肤失去弹性并伸展，这可引起不同程度的皮肤过剩，但不是引起上睑皮肤冗余的主要原因。二是眉下垂：除一些具有早熟性皮肤松弛症遗传倾向的患者外，大多数患者，尤其是年龄<60岁者，眉下垂才是导致上睑皮肤冗余的主要原因［4］，形成典型的外观“三角眼”，遮挡视野，导致视疲劳。松弛的皮肤压迫睫毛，倒睫发生，患者出现眼磨、流泪等不适症状。对于此类严重的老年性上睑松弛症患者，单纯经重睑切口术后重睑上下皮肤呈阶梯状改变，眉与上睑间距缩短，且上睑临近眉部皮肤较近睑缘处皮肤明显厚而粗糙，均可影响手术效果，尤其是重度上睑皮肤松弛以及对外观要求较高的患者，术后满意度降低［5］。由于重建重睑时，需切除较多的上睑皮肤，而重睑线切口所切除的皮肤与睑缘相对较薄的皮肤靠近，保留与眉毛靠近且较厚的皮肤，术后表现出明显的臃肿、不自然。同时行单纯的重睑切口，反而会加重眉下垂程度，影响外观，且对于严重的上睑松弛，单纯一个切口去除的皮肤量有限，外眦部位松弛下垂皮肤及鱼尾纹矫正有限，外侧的延长切口所致瘢痕不易隐藏，达不到满意效果。

严重的上睑松弛患者，首先通过眉上切口行提眉术适当去除多余皮肤，解剖复位眉部位置，减轻上睑皮肤松弛的程度，同时恢复眉眼间距。这与张本寿等的眉上缘切口，适用于上睑皮肤松弛较严重并伴有眉下垂，且眉与上睑缘间距较窄者［6］观念相符。但是由于提眉术主要是切除眉上或者是眉下的皮肤和皮下组织，通过拉紧眉部皮肤来间接矫正上睑松弛，还要考虑眉部形态，因此矫正程度有限，而且由于皮肤的弹性拉展，术后保持的时间也较短。为此笔者采用眉上切口联合重睑切口，行联合手术有效改善眼睑松弛状态，更符合审美观念。这与周素梅的不同程度上睑松弛合并眉下垂的手术设计中的严重上睑松弛设计相符［7］。

手术切口的设计是手术成功的关键。眉上切口皮肤的去除量以眉下缘距离眶上缘宽度设计，切除过度，眉毛高挑，易造成凶相。眉弓处皮肤皮下脂肪厚，故需分层间断缝合眶部轮匝肌和皮下脂肪层，眶部肌肉加强缝合，可有效提升眉部至解剖位。眉上切口皮肤用尼龙线连续缝合后在眉毛上缘可见一线形瘢痕，外观不明显。重睑切口的设计可以在助手帮助下轻推下垂眉毛至预提处，画出第一条重睑线，也可在行提眉术后画出第一条重睑线，高度一般为6 mm，老年人重睑切口不宜过高，因患者皮肤弹性极差，如太高，重睑切口下皮肤松弛，皱褶多，更不美观［8］。用镊子夹取松弛的多余皮肤，使第二条线皱襞与第一条线重合，重合部分即为切除量。由于外侧皮肤松弛严重，所以第一条重睑线自外眦处斜向上延长线终点的高度大致位于眉尾和外眦皱褶延长线之间的中点处。同时需要指出的是，中老年人术后可能产生或加重干眼症，所以对这类受术者要避免过度皮肤切除［9］。先切除皮肤，然后用镊子夹持下方眼轮匝肌，用剪刀行睑板及睑板上缘轮匝肌部分切除，避免损伤其下的提上睑肌腱膜，以免发生医源性上睑下垂。超过外眦后，只切除皮肤，而不需切除眼轮匝肌。适量切除部分眶脂肪，老年人眶脂肪萎缩，切除过度会造成眼窝凹陷。

决定手术安全性的关键因素不仅是手术本身，还包括患者全身情况，老年患者伴随机体生理性衰老过程，全身各器官功能均发生不同程度退行性变化，潜在的应激能力差，对手术的耐受性和抗病能力日趋下降。术前对全身情况要全面了解，排除重要器官严重疾病。由于术后患者需要双眼加压包扎，此期患者易发生闭角型青光眼，所以术前一定严格排查，临床中术前房角检查是必要的，避免或降低术后高眼压及青光眼的发生，提高手术安全性。该文4例单眼患者均为半侧面瘫后遗症期，行此联合手术效果明显，术后并未出现眼睑闭合不全。

眼睑手术貌似简单，实际上既要治疗疾病，又要重视形态改变并保证功能不受影响，所以患者术前适应证的掌握、手术设计、术前准备工作及术前沟通都要周密科学。对于合并上睑下垂患者术前更需详尽沟通，由于提上睑肌腱膜后退，提上睑肌脂肪化，行提上睑肌缩短效果较差，效果可能不理想。对于眼睑过于肥厚患者，皮肤厚、眶上脂肪垫厚，不宜切除过多，此类术后效果也不是很理想。因此术前检查非常重要，需充分与患者详细沟通，达成共识。对于术后效果不理想，可于术后半年根据情况给予二次手术矫正。

对于严重老年性上睑皮肤松弛传统的治疗方法，只注意改善眼部功能，而忽视眼的形态，这样切除的组织量往往不够，疗效不满意［10］。采用眉上切口联合重睑切口矫正效果确切，术后患者外观得到明显改善，同时有效解除视野遮挡、视疲劳及倒睫等问题，更符合美学观念，使患者在生理及心理上都得到满足，生活质量显著提高。