右美托咪定复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞对开腹胃手术术后镇痛效果的影响

王秀环，李江平

开腹胃手术术后疼痛剧烈，静脉自控镇痛是减轻术后疼痛的有效方法而广泛应用。但患者自控镇痛多选用阿片类药物，易引起呼吸抑制、瘙痒、胃排空延迟和恶心呕吐等不良反应，应避免大剂量使用阿片类药物。 近年来外周神经阻滞用于腹部手术后镇痛逐年增多，特别是TAP由于操作简单、并发症少，在临床的应用日益增多。右美托咪定加入罗哌卡因延长单次局麻药的作用时间已经在不同的临床研究中被证实［1］。笔者自2016年以来对90例开腹胃切除术施行双侧腹横肌平面阻滞（Transversus abdominis plane block，TAPB）术后镇痛进行研究，观察TAP阻滞是否可以改善胃手术患者VAS镇痛评分、镇静评分，是否减少阿片类药物等镇痛药物的消耗和减少恶心呕吐及缩短术后第一次排气时间；是否在罗哌卡因中加入右美托咪定可能延长镇痛时间；以及右美托咪定加入罗哌卡因是否会影响罗哌卡因血药浓度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年5月—2018年2月，全麻下择期开腹胃切除术患者90例，性别不限，年龄20～70岁；ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准：ASA分级超过Ⅲ级、体质量指数>40 kg/m2或体重<50 kg，有药物过敏史，使用镇痛药物、凝血功能障碍、慢性肝、肾功能不全以及神经精神性疾病的患者。

1.2方法采用随机数字表法将患者随机分为三组。对照组（C组）常规麻醉诱导，不进行TAP阻滞。罗哌卡因组（R组）麻醉诱导后，超声引导下双侧TAP阻滞给予0.33%罗哌卡因局麻药液。罗哌卡因+右美托咪定组（RD组）麻醉诱导后超声引导下双侧TAP阻滞给予0.33%罗哌卡因局麻药液，并向局麻药中加入右美托咪定1 μg/kg。R组和RD组在麻醉诱导后行超声引导下TAP阻滞。使用高频线阵超声探头先找到腹直肌，然后延肋缘向外侧扫描，确定腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。采用平面内进针方法，使针尖进入到腹内斜肌和腹横肌之间。每侧分两点给药，每一点给予局麻药液15 ml，每侧共30 ml。所有患者接受标准的麻醉方案，包括咪达唑仑 2 mg，舒芬太尼 0.3～0.5 μg/kg，利多卡因 1～2 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg用于麻醉诱导。麻醉维持使用瑞芬太尼和丙泊酚。在手术结束前30 min给予格拉司琼3 mg和氟比洛芬酯100 mg用于预防术后恶心呕吐和术后镇痛。所有患者在病房给予氟比洛芬酯100mg，2次/d静脉滴注。当术后患者的VAS评分超过4分时单次给予曲马朵100 mg。如果有恶心呕吐时给予甲氧氯普胺10mg静脉注射。

1.3 观察指标 该实验记录了患者的一般情况，包括年龄、体重、身高、体质量指数、手术时间等。记录术后 2、4、12、24、48 h 静息和咳嗽时 VAS 评分，镇静评分、PONV评分。VAS评分的梯度为从0～10（0为没有疼痛，10为严重疼痛）。PONV评分采用4个等级 （0分为没有，1分为轻度，2分为中度，3分为重度）。镇静评分也分为4个等级 （0分清醒、1分为清醒安静、2分为易睡但可唤醒、深度睡眠为3分）。观察术后曲马朵的消耗量，第一次排气时间，也对 R 组和 RD 组在 TAP 阻滞后 15、30、60、90、120 min血浆罗哌卡因浓度进行测定。在采集静脉血后4 h内将血样以3000 r/min的转速离心15 min，取上清-80℃保存。采用高效液相色谱法进行血浆罗哌卡因浓度检测。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0统计学软件包进行统计学分析，正态分布的数据以均数±标准差（±s）表示，罗哌卡因浓度比较采用两独立样本t检验，重复数据采用重复测量的方差分析。等级资料采用中位数和四分位距表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H test。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

该研究初始纳入97例患者，有4例排除试验外，其中有2例体重低于50 kg，1例有精神疾病，1例罗哌卡因过敏。对93例进行VAS评分，但是C组有2例，R组有1例术后要求PCIA，被排除实验，共计90例完成了实验，每组30例。各组患者的一般情况差异无统计学意义，见表1。

R组和RD组术后2，4，12，24 h静息和咳嗽时VAS评分要明显低于C组（P<0.05），但是在其他时间点各组间无显著性差异。R组休息和活动时VAS评分有高于RD组的趋势，但无统计学意义（表2）。C 组第一个 24h 曲马朵的消耗量［200（100～300）mg］要明显高于 R 组［100（0～200） mg］和 RD 组［100（0～200） mg］（P<0.05）。第二个 24 h R 组和 RD 组均没有给予曲马朵，而 C 组的消耗量［100（0～200）mg］与R组和RD组比较有显著性差异（P<0.05）。

与 R组和 RD组比较 C组术后 2、12、24、36 h的恶性和呕吐发生率高（P<0.05）。在术后4、48 h三组之间的PONV评分差异无统计学意义；R组和RD组在各时间点的恶心呕吐评分均没有统计学差异（表3）。镇静评分三组之间差异无统计学意义（表3）。第一次排气时间各组间差异无统计学意义（表4）。R组和RD组的罗哌卡因血浆药物浓度在各时间点无统计学差异（表5）。

表1 三组患者一般情况（±s）

表1 三组患者一般情况（±s）

组别 n 年龄（岁） 身高 （cm） 体重 （kg） BMI（kg/m2） 手术时间 （min）C 组 30 55.0±6.4 164.9±7.0 62.3±6.7 21.5±1.5 158.3±35.4 R 组 30 56.3±6.7 165.2±6.7 59.7±6.1 21.2±1.9 163.1±35.1 RD 组 30 58.0±7.5 167.1±5.8 58.9±6.3 22.0±2.3 153.6±32.8 P值 0.196 0.426 0.372 0.383 0.391

表2 三组患者静息及咳嗽时不同时间点VAS评分（分，±s）

表2 三组患者静息及咳嗽时不同时间点VAS评分（分，±s）

注：与C组比较，＊P<0.05。

组别 2 h 4 h 12 h 24 h 48 h静息时C 组 4.1±1.7 4.5±1.2 3.9±0.7 3.4±1.2 1.7±0.7 R 组 3.0±1.2＊ 3.1±0.9＊ 2.6±0.8 2.5±1.1 1.8±0.6 RD 组 2.7±0.8＊ 2.8±1.6＊ 2.3±1.0 2.1±0.8 1.5±0.4活动时C 组 5.7±2.3 5.5±2.1 4.9±1.7 4.2±1.5 2.6±0.9 R 组 4.0±1.5＊ 4.2±1.8＊ 3.7±1.4＊ 3.2±1.3＊ 2.3±0.6 RD 组 3.8±1.7＊ 3.9±1.3＊ 3.6±1.2＊ 3.0±1.1＊ 2.1±0.7

表3 三组患者术后不同时间点恶心呕吐及镇静评分（中位数，四分位距）

表4 三组患者首次排气时间（中位数，四分位距）

3 讨论

开腹手术特别是上腹部术后疼痛剧烈，易引发呼吸和循环系统并发症，因此完善的术后镇痛尤为重要。该研究发现TAP阻滞能够改善胃手术后的镇痛效果。TAP阻滞中加入右美托咪定能够降低疼痛评分，但该差异无统计学意义。向罗哌卡因中加入右美托咪定没有影响罗哌卡因的血药浓度。

TAP阻滞作为一种新的区域麻醉方法，特别是超声引导下TAP作为术后镇痛技术在临床上得到广泛应用，超声实时引导下TAP阻滞能够正确定位针尖位置和局麻药扩散情况，减少并发症发生。Tran等人报道超声引导下后路TAP阻滞的阻滞平面主要集中在下腹部［2］。而Barrington等的研究发现，经肋缘下的TAP阻滞可以减轻脐周部腹壁疼痛［3］。胃切除术的手术切口通常经中线从剑突下5 cm到肚脐下5 cm。单点TAP阻滞无论是肋缘下入路还是后入路都很难达到良好的镇痛效果。因此，笔者选择每侧经肋缘下和后路两点阻滞以达到更广泛的阻滞效果。与对照组相比，TAP阻滞能明显降低静息和咳嗽时VAS评分。术后曲马朵的消耗量和PONV也明显降低。这表明TAP阻滞在胃切除手术能达到良好的镇痛效果，促进患者的恢复。由于所有术后患者没有使用阿片类药物或其他影响胃肠蠕动功能的药物。因此术后的排气时间三组间没有差别。

表5 R组和RD组患者不同时间点血浆罗哌卡因浓度（μg/ml，±s）

表5 R组和RD组患者不同时间点血浆罗哌卡因浓度（μg/ml，±s）

组别 15 min 30 min 60 min 90 min 120 min R 组 0.65±0.21 1.41±0.52 1.33±0.44 1.17±0.29 0.79±0.25 RD 组 0.71±0.16 1.53±0.40 1.42±0.37 1.21±0.42 0.83±032

为延长局麻药阻滞时间临床中通常会在局麻药中加入各种辅剂。近年来，右美托咪定作为辅剂加入到局麻药中用于区域麻醉逐渐增多。但是在局麻药中加入右美托咪定的最适剂量用于TAP阻滞还没有报道。有研究发现在腋路臂丛阻滞时向罗哌卡因中加入100 μg右美托咪定可以明显延长感觉和运动阻滞的时间，但是加入50 μg右美托咪定并没有延长阻滞时间［4］。Bharti等研究发现在骶管麻醉时罗哌卡因中加入1.5 μg/kg的右美托咪定，术后的镇静评分与0.5 μg/kg和1.0 μg/kg相比明显增高［5］。考虑到患者的安全性选用1 μg/kg右美托咪定加入到局麻药中。虽然R组和RD组术后48 h内VAS评分没有显著性差异，但是RD组VAS评分有降低的趋势。因此，右美托咪定联合罗哌卡因用于TAP阻滞可能提供更佳的术后镇痛。在今后的研究需继续评估用于胃切除手术术后镇痛患者的右美托咪定合适剂量。

TAP阻滞通常需要较大剂量的局麻药来满足切口部位的镇痛［3］。即使是局麻药浓度较低，但由于容量比较大，也可能产生全身性的不良反应。Griffiths等［6］在超声引导下TAP阻滞后检测了血浆罗哌卡因的浓度，发现可能产生局麻药全身不良反应。但是，Kitayama 等［7］证实 TAP 阻滞时使用 20 ml罗哌卡因，其浓度从0.25%到0.75%都是安全的，明显低于健康志愿者的中毒阈值［8］。在该研究中罗哌卡因在R组合RD组的平均峰浓度分别为 （1.41±0.52） μg/ml和（1.53±0.40） μg/ml，没有达到局麻药的临床中毒水平［8］。右美托咪定为高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，在低浓度时血管收缩作用轻微，可能并不能影响局麻药的吸收，该试验中未发现RD组合R组之间罗哌卡因血药浓度的差别可能与此有关。

在该研究中尚存在一些不足。首先，由于TAP阻滞是在全身麻醉后进行，因此无法评估起效时间。其次，没有进行局麻药全身不良反应的临床症状和体征评估，但是在术中和术后都没有发生明显的局麻药全身不良反应表现。第三，目前认为动脉血局麻药浓度可能比静脉血局麻药浓度更能预测局麻药的全身不良反应，但本实验只采了静脉血进行检测。

综上所述，超声引导下两点法TAP阻滞能够对胃切除手术提供有效镇痛，减少术后曲马朵用量及术后恶心呕吐。然而对胃切除手术患者进行TAP阻滞时局麻药中加入右美托咪定并没有延长阻滞时间或减少术后镇痛药的用量，也没有对罗哌卡因的血药浓度产生影响，但可能使VAS评分减低和恢复质量更好。