利多卡因对老年胃癌根治术患者的脑保护作用研究

孙 芳，邱 涛，吴 云，乔宇斐

随着人口结构的老龄化，胃癌的发病率逐年上升，且老年胃癌患者占比加大。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，越来越多的应用于老年胃癌根治术，取得良好的效果[1]。老年人的中枢神经系统衰退，功能下降，麻醉和手术容易引起脑功能受损和脑细胞死亡，出现中枢神经系统并发症。术后认知功能障碍（POCD）是常见的并发症之一，其临床表现为理解力和记忆力下降，意识紊乱、社交能力下降等、甚至更加严重。因此，围手术期脑保护对于老年患者尤为重要。利多卡因是一种较安全的酰胺类局麻药，易透过血脑屏障，不仅具有麻醉作用，还具有脑保护作用。有研究显示[2]，利多卡因对心脏手术患者具有一定的脑保护作用，但临床对利多卡因用于老年胃癌根治术的研究相对较少。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2015年4月～2018年4月在医院择期行腹腔镜胃癌根治术的老年患者121例，纳入标准：（1）年龄＞65 岁；（2）ASAⅠ～Ⅱ级；（3）体质量18～30 kg/m2；（4）所有患者签署知情同意书。排除标准：（1）有手术病史；（2）合并其他严重疾病；（3）对利多卡因过敏；（4）依从性差者。按照入院日期单双号分为两组，单号为对照组，双号为观察组。对照组 60 例，男 41 例，女 19 例；年龄 65～72（69.38±3.14）岁；体质量 21～29（24.85±3.34）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级49例。观察组61例，男40例，女 21 例；年龄 65～73（69.88±3.19）岁；体质量 20～28（24.32±3.12）kg/m2；ASA 分级： Ⅰ级 13 例， Ⅱ级 48例。两组一般临床资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 患者术前均禁食8 h，禁水4 h，开放静脉通路，监测心电图、有创动脉压、中心静脉压、血氧饱和度、心率等指标。麻醉诱导前5 min，观察组给予1.0 mg/kg利多卡因静脉注射，随后以1.0 mg/(kg·h)持续静脉泵注，直至手术结束。对照组在麻醉诱导前5 min给予等量的生理盐水，并持续泵注直至手术结束。麻醉诱导采用右美托咪定0.5 μg/kg、舒芬太尼 0.5 μg/kg、丙泊酚 1.0～1.5 mg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg。麻醉维持采用丙泊酚 4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 15 μg/(kg·h)、顺阿曲库铵 0.06 mg/(kg·h)。 术中根据患者的具体情况给予血管活性药物、调整补液速度等处理，保证患者的手术安全。术后给予常规镇痛。

1.3 观察指标 （1）分别于麻醉诱导前（T1）、术后即刻（T2）、术后 24 h（T3）和术后 72 h（T4）、抽取患者静脉血3 ml，采用固相夹心酶标免疫吸附（ELISA）法测定神经元特异性烯醇化酶（NSE）和S-100β蛋白水平浓度，试剂盒由武汉伊莱瑞特生物科技有限公司提供。 （2）分别于 T1、T2、T3 和 T4，采用简易精神状态评价量表（MMSE）评估患者的精神状态，该量表总分为30分，其中时间和空间定位占10分，记忆占3分，学习功能占3分，数学和注意力占5分，语言占6分，执行功能占2分，空间技能占1分。得分越高表示患者的精神状态越好。（3）统计患者术后认知功能障碍（POCD）发生情况，判定标准：MMSE评分较术前下降≥2分评定为POCD。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例和百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清NSE和S-100β水平 在T2时和T3时，对照组NSE和S-100β水平显著高于T1时（P＜0.05），在 T4时恢复到 T1时水平（P＞ 0.05）；而观察组的NSE和S-100β水平在各时间点均无显著变化（P＞0.05），且在T2时和T3时显著低于对照组（P＜0.05），见表 1。

2.2 两组MMSE评分比较 对照组T2、T3和T4时MMSE评分均显著低于T1时（P＜0.05）；观察组T2、T3时MMSE评分均显著均低于T1时（P＜0.05），T4时恢复至T1时水平（P＞0.05），且T4时观察组MMSE评分显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表1 两组不同时间点血清NSE和S-100β水平比较

2.3 两组POCD发生情况 对照组9例发生POCD发生率为15.00%；观察组发生2例，发生率为3.29%，观察组POCD发生率低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组不同时间点MMSE评分比较

3 讨论

认知功能包括记忆力、概念、思维、知觉、感觉等过程，手术和麻醉会给老年患者带来一定的认知功能损伤。NSE主要存在于中枢神经细胞，当脑组织发生缺氧、缺血或损伤时，会破坏血脑屏障，NSE释放入外周血。因此，外周血中NSE的含量可反映脑损伤的程度[3]。S-100β蛋白主要存在于中枢神经胶质细胞，且浓度较高。当发生脑损伤时，同样可通过受损的血脑屏障进入外周血，且血液S-100β水平与脑损伤的面积呈正相关[4]。

本研究结果显示，对照组术后即刻和术后24 h血液NSE和S-100β水平显著升高，说明胃癌根治术后老年患者发生了脑损伤。可能是由于老年患者的中枢系统处于衰退期，功能下降，加上手术创伤的刺激引起机体的应激反应，使得学习、记忆功能的重要部位海马区神经元受损，导致记忆力、认识功能下降[5]。另外CO2气腹会产生大量的神经毒素，并激活凋亡基因，使得神经细胞凋亡，损害患者的认知功能。而观察组术后即刻和术后24 h血液NSE和S-100β水平均显著低于对照组，说明利多卡因能够抑制血中NSE和S-100β水平升高，具有脑保护作用。这是因为利多卡因可抑制神经毒素的释放，具有抗炎抗神经细胞凋亡的作用，还可减慢缺血性跨膜离子的转运和大脑新陈代谢，从起起到脑保护作用[6]。

本研究还发现，对照组术后各时间点的MMSE评分均显著低于术前，而观察组虽术后即刻和术后24 h的MMSE评分均显著低于术前，但术后72 h时恢复至术前水平，提示利多卡因可显著促进患者精神状态的改善。另外，观察组POCD的发生率显著低于对照组，说明利多卡因通过改善患者的认知功能，可显著降低POCD发生率，这可能与利多卡因可降低患者血NSE和S-100β水平及其抗炎、抗细胞凋亡等作用有关。

综上所述，利多卡因可显著降低老年腹腔镜下胃癌根治术患者的脑损伤，改善患者的精神状态，降低术后认知功能障碍的发生率，可能与其降低血清NSE和S-100β水平有关，具有较好的脑保护作用。