改良K-L入路ORIF治疗AF疗效及对髋关节的影响

王耀辉，王春荣，谭浩雨，倪文卓，吴栾夫

髋臼骨折主要由严重外伤所致，骨折后头臼吻合受到影响，致残率和致死率较高。近年来，随着建筑业和交通业的不断发展，髋臼骨折患者越来越多[1]。髋臼骨折的治疗目的主要是稳定骨盆、关节面解剖复位、减轻患者的疼痛，切开复位内固定手术是最常用的有效治疗方法。但由于髋臼的解剖结构复杂，手术难度较大，如何选择合适的手术入路方式还存在争议[2]。目前临床常用的手术入路包括髂窝入路、后方K-L入路和前方Stoppa入路，临床常采用前侧入路、后侧入路或前后联合入路的方式，但手术创伤和操作难度大，效果不理想，容易出现伤口感染、神经损伤等并发症[3]。患者并发症的发生与手术入路和对周围组织的损伤密切相关，因此，合适的手术入路和较少的软组织损伤对患者的预后非常重要。K-L入路是临床常用的一种方式，但对患者的损伤较大，不利于患者的康复，因此，本研究探讨了改良K-L入路治疗髋臼骨折的效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾性分析医院2014年5月～2017年5月诊治的61例累及髋臼后壁-柱骨折患者的临床资料，根据手术入路不同分为改良K-L组和传统K-L组，两组一般资料比较无统计学差异（P＞ 0.05，表 1）。

1.2 治疗方法 传统K-L组：全身麻醉或硬膜外麻醉，顺臀大肌纤维方向钝性分离显露外旋短肌群，在距离腱性止点1.5～2.0 cm处离断外旋短肌群，显露骨折断端。清理关节腔及凝血块并进行解剖复位，克氏针固定，清理时尽量保留骨折块与周围骨膜、髋臼唇和关节囊之间的连续性。如合并前柱损伤时，联合前路手术进行复位固定；如负重区压缩明显时，给予异体骨或自体骨植骨。然后将重建锁定板（预弯良好）置于后壁和后柱，用螺钉固定。缝合坐骨结节部软组织覆盖钢板，修复关节囊和髋臼唇等，放置引流管负压引流，关闭切口。

改良K-L组：麻醉方式同传统K-L组，顺臀大肌纤维方向钝性分离显露外旋短肌群，探查骨折部位、坐骨神经走向和各外旋短肌群的损伤情况，不离断外旋短肌群，采用“三窗口”显露法显露骨折断端[4]。其他复位和固定方法同传统K-L组。

1.3 观察指标 （1）围手术期指标：统计患者手术时间、术中出血量和术后引流量。（2）骨折愈合时间和髋关节功能：术后均随访12个月，X线检查显示骨折线模糊且有连续骨痂通过骨折线，局部无压痛和敲击痛、无异常活动，即为骨折愈合。采用Merled'Aubigne-Postel评分系统对患者的髋关节功能进行评价，包括3个项目，每个项目6分，总分18分。优：18 分；良：15～17 分；可：13～14 分；差：＜13 分。（3)统计患者术后2 w内的早期并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析，计量资料以±s表示，组间比较行t检验；计数资料以例和百分率表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标 改良K-L组围手术期指标均显著优于传统K-L组（P＜0.05，表2）。

2.2 骨折愈合时间和髋关节功能 两组骨折愈合时间比较无统计学差异（P＞0.05）；末次随访时，改良K-L组髋关节功能优良率高于传统K-L组（P＜0.05，表 3）。

2.3 两组早期并发症比较 并发症主要为切口浅表感染、深部感染、闭孔神经损伤和下肢深静脉血栓，采用相应的治疗措施后均得到显著改善。改良K-L组早期并发症发生率低于传统K-L组，但差异无统计学意义（P＞0.05，表 4）。

3 讨论

K-L手术入路是治疗髋臼骨折常用的一种方式，可应用于各种类型的髋臼骨折，能够完全显露髋臼的后柱和前壁，可触摸到骨折线和骨盆入口，利于骨折和复位情况的判断，并可通过钢板进行有效的固定[5]。有研究显示，单独采用K-L手术入路治疗复杂性髋臼骨折取得满意的临床效果[6]。但传统K-L手术入路需要离断外旋短肌群，增加了软组织损伤和旋股内侧动脉损伤的风险，影响股骨头血供，可能造成股骨头坏死的发生。有研究认为，传统K-L手术入路还增加了术中和术后出血量，不利于患者的康复[4]。

改良K-L手术入路不离断外旋短肌群，采用“三窗法”显露骨折部位，分别为梨状肌外上方窗口，梨状肌、闭孔内肌、上孖肌和下孖肌深面窗口，下孖肌下窗口[7]。本研究结果显示，与传统K-L手术入路相比，改良K-L手术入路手术时间短、术中出血量和术后引流量少，可能与改良K-L手术入路不离断外旋短肌群，降低了旋骨内侧动脉损伤的风险有关。本研究还发现，改良K-L手术入路患者的术后1年髋关节功能恢复情况明显优于传统K-L手术入路。可能与改良K-L手术入路对局部损伤较小，更有利于髋关节功能的恢复有关[8]。在并发症方面，改良K-L手术入路患者的早期并发症发生率较低，虽差异无统计学意义，可能与本研究病例数较少有关。

虽然改良K-L手术入路虽然具有良好的手术效果，但由于骨折部位显露有限，操作受到一定的限制，不利于坐骨神经的保护。因此，当患者出现髋臼后侧粉碎性骨折时，需要采用传统的K-L手术入路进行复位和固定。当患者的髋臼后侧骨块完整时，可选用改良K-L手术入路进行整体复位。在改良K-L手术入路的复位和固定的过程中，如出现骨折显露困难，可进行部分短肌群离断，或联合前路手术复位，在保证手术效果的前提下，尽可能减少患者的神经和软组织损伤，注意保护旋股内侧动脉。总之，临床应根据患者的具体情况，选择恰当的手术入路方式进行复位和固定，以取得较好的临床效果，降低并发症的发生，减少对患者的损伤。

表1 两组一般资料比较

表2 两组围手术期指标比较

表3 两组骨折愈合时间和髋关节功能比较

表4 两组早期并发症发生情况比较［n（%）］

综上所述，与传统K-L入路相比，改良K-L入路切开复位内固定治疗髋臼骨折，手术时间短，术中出血量和术后引流量少，髋关节功能恢复好，且早期并发症发生率较低，值得临床借鉴，但仍需根据患者的具体情况选择最适手术入路方式。