脑卒中后癫痫发作复发患者EEG特点及危险因素分析

王瑜琦，黄 珂，解小依

脑卒中是癫痫的主要诱发因素之一，脑卒中后发生癫痫患者约占癫痫患者的11%[1]，多数情况能检测出癫痫样放电区域与脑卒中灶区一致。神经内科临床通常以脑卒中后发生≥2次癫痫发作作为诊断脑卒中后癫痫复发的必要条件[2]，且因一过性癫痫发作与复发性癫痫发作治疗策略与预后存在显著差异，因此，预测癫痫发作是否复发具有重要临床意义。尽管以CT为代表的影像学及以脑电图（EEG）为代表的神经电生理学技术日臻成熟，但并未从发病机制方面对脑卒中后癫痫作出完全合理的解释。基于此，本研究旨探讨脑卒中后痫性发作复发患者脑电图（EEG）特点，分析其复发的高危因素，以为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 对2008年1月～2018年1月医院收治的106例脑卒中后癫痫发作患者临床资料进行回顾性分析，根据其脑卒中后6个月内癫痫发作复发情况分为复发组（癫痫发作≥2次，n=75）与对照组（癫痫发作1次，n=31）。纳入标准：有1次明确的单侧大脑半球受累的脑卒中病史；临床表现、影像学及EEG检查结果均符合癫痫发作相关诊断[3]；年龄≥18岁者。排除标准：既往有原发性癫痫史、多次脑卒中史或癫痫家族病史者；颅内肿瘤、脑膜炎、脑血管畸形等致痫疾病者。

1.2 EEG检查方法 于患者脑卒中后首次癫痫发作获得缓解后，在清醒、闭眼状态下进行EEG检查。采用Nicolet-ONE型数字化脑电图仪（美国尼高力公司提供），选择睁眼及过度换气模式和高频滤波模式（频率30 Hz，时间常数为0.3），以国际10～20系统标准安放头皮电极，描记其单、双极导联图像≥30 min，选取其中重复性较好、基线平稳且伪差较小的理想波段，根据《临床脑电图学》中癫痫发作的判断标准进行判读[4]，分为“正常”～“重度异常”共5个等级。

1.3 资料收集 收集患者的基线资料：性别、年龄、体质量指数（BMI）、吸烟史、癫痫发作病情（癫痫发作性质、癫痫发作颞叶受累情况、首次癫痫发作时间）、卒中急性期病情（卒中类型、卒中伴发高热、卒中病灶累及层面、卒中病灶累及范围、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分）[5]、合并病症（高血压、高脂血症、糖尿病）等临床资料。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计数资料以频数和百分率表示，等级数据比较采用秩和检验，单因素比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic多元回归法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组EEG特点分析 所有患者均观察到灶侧局限性慢波活动，其中复发组EEG正常3例（4.00%），边缘状态 8例（10.67%），轻度异常 13例（17.33%），中度异常 40 例（53.33%），重度异常 11例（14.67%），其EEG异常特点以反复出现的刻板样尖波、尖-慢综合波及爆发性的癫痫样放电征象为主；对照组EEG正常9例（29.03%），边缘状态1例（3.22%），轻度异常 5例（16.13%），中度异常 13例（41.94%），重度异常 3例（9.68%），其 EEG 异常特点以典型的局灶性、弥漫性慢波及有节律的周期性癫痫样放电征象为主。

2.2 影响脑卒中后癫痫发作复发的单因素分析年龄、癫痫发作性质、首次癫痫发作时间、脑卒中类型及脑卒中病灶累及范围均是影响脑卒中后癫痫发作复发影响因素（P＜0.05）。见表1。

2.3 影响脑卒中后癫痫发作复发的Logistic多元回归分析 部分性癫痫发作、首次癫痫发作时间＞脑卒中后2 w、出血性脑卒中、脑卒中病灶累及皮质均是导致脑卒中后癫痫发作复发的独立危险因素（P＜ 0.05）。 见表 2。

表1 影响脑卒中后癫痫发作复发的单因素分析［n（%）］

表2 影响脑卒中后癫痫发作复发的Logistic多元回归分析

3 讨论

脑电波慢波化是脑组织受损的首要指征，慢波周期偏长及波幅偏低均是其病变程度的重要标志[6]，一旦出现脑电波静息或平坦化，则提示病情已较为危重。本研究中不论脑卒中后癫痫发作有无复发，均可观察到脑卒中灶侧局限性的慢波活动，但其EEG异常情况仍存在细微区别，其中复发组EEG异常特点以反复出现的刻板样尖波、尖-慢综合波及爆发性的癫痫样放电征象为主，而对照组EEG以典型的局灶性、弥漫性慢波及有节律的周期性癫痫样放电征象为主，提示复发组EEG正常率相对较高，虽无法直接作出脑卒中后癫痫的诊断，但临床仍应对此类患者引起重视并保持严密观察，因为癫痫样放电的出现具有一定的间断性，有限时间内可能因设备无法采集到异常电信号而漏诊，还需结合临床表现及影像学检查进行综合考量。有专家提出[7]，脑卒中相关的脑损伤可逆性、受累情况及电解质紊乱程度等多因素同时存在，且相互作用，对癫痫样放电EEG的影响错综复杂，其机制仍有待进一步确证。

临床常以脑卒中后2 w为界限区分早发与晚发性脑卒中后癫痫发作，前者通常在脑卒中急性期采取基础抗癫痫措施，而进入恢复期后酌情减低药量或停药，可随原发疾病转归而获得控制[8]，但后者则需实施长期的系统化治疗及严格的随访观察，因而脑卒中后癫痫发作时机对其预后影响较为突出。本研究结果显示，部分性癫痫发作及首次癫痫发作时间＞脑卒中后2 w均是影响脑卒中后癫痫发作复发的独立危险因素，提示脑卒中发生2 w后已基本度过急性期，可逆性脑损伤基本获得逆转，而诸如不可逆性脑损伤及其病灶周围新生的胶质、瘢痕等结构，均可因细胞稳定性不足成为脑细胞异常放电的诱因，且此类物理刺激因素在脑卒中病情转归时基本不发生改变，故后期复发率相对较高。部分性癫痫发作可间接反映局灶性中枢神经结构损害，亦是反映脑卒中病灶已发展为癫痫起源灶的首要表现[9]，此类病灶可为癫痫发作的持久性与反复性倾向奠定物质基础。

脑卒中后癫痫复发与其原发疾病病情有潜在的相关性，尤其脑卒中类型的影响已在诸多研究中被确证为脑卒中后癫痫的独立危险因素[10]。本研究也发现，出血性脑卒中及脑卒中病灶累及皮质是引起脑卒中后癫痫发作复发的高危因素，说明出血性脑卒中对脑卒中后癫痫的影响是长期性的，可能与出血后含铁血黄素沉积转化导致的局部神经细胞氨基酸释放量过大有关，随之而来的局灶性或弥漫性脑血管痉挛可引起脑细胞电解质紊乱与去极化作用，对持续性异常放电有显著促进作用。郜俊峰等[11]认为，脑皮质以神经细胞及轴突为主要结构，皮质下组织则以白质纤维及树突为主要组成结构，尤其是顶叶、颞叶皮质，缝隙连接分布较广而结构容易发生变化，对氨基酸积聚所引起的毒性作用灵敏度较高，一旦受累则极易触发其异常放电阈值，推动癫痫发作进展。

综上所述，脑卒中后癫痫发作复发患者EEG具有一定特异性，有助于临床对其进行早期识别；而部分性癫痫发作、首次癫痫发作时间＞脑卒中后2 w、出血性脑卒中、脑卒中病灶累及皮质均是诱导其复发的高危因素，临床应对具备上述特征的高危患者引起足够重视。