不同胃食管吻合术对食管癌根治术患者术后的效果比较

万元春，孙诗亮，周传文，杨位轩，俞海洋

[关键字] 管状胃食管吻合；食管胃弓上吻合；食管癌；肺功能；并发症

在2012年全球癌症统计中，已经有45.6万人患食管癌，我国食管癌的发病率与病死率约占全球50%，40岁以上人群多发，且男性多于女性，农村多于城镇[1]，这可能与生活习惯、生活水平及环境等有很大关系。食管癌患者的预后较差，主要是因为临床发现晚，诊断时多已为晚期，错过最佳治疗时间。食管癌的治疗主要以手术为主，放疗、化疗对患者的身体伤害大，效果欠佳，一般与手术、中医治疗联合应用，以提高疗效。对于胸中、下段食管癌，传统治疗主要采用食管胃弓上吻合术治疗，但常引发术后免疫功能下降、肺功能减退，而且会出现一系列并发症等，严重影响患者预后[2]。管状胃食管吻合术是在传统食管胃弓上吻合术基础上改良的术式，可显著改善患者术后细胞免疫和肺功能，减少术后并发症的发生。本研究对比了管状胃食管吻合与传统食管胃弓上吻合对食管癌患者术后细胞免疫和肺功能及并发症的影响，以供临床手术方案的选择参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2015年8月～2017年12月于医院接受手术治疗的中下段食管癌患者90例，男、女各 66 例、24 例，平均年龄（55.4±7.3）岁，均已通过病理学与电子胃镜检查确诊。纳入标准：（1）符合食管癌的诊断标准；（2）术前没有接受过化疗；（3）临床资料齐全，愿意配合患者。 排除标准：（1）合并其他严重癌症患者；（2）严重免疫疾病患者；（3）严重精神障碍，认知障碍患者。其中50例肿瘤位于食管中段，40例位于下段；73例鳞癌，17例腺癌；16例为Ⅰ期，56例为Ⅱ期，18例为Ⅲ期。根据患者入院顺序编号，采用奇偶数法分为观察组与对照组，各45例，两组一般临床资料比较无显著差异（P＞0.05）。所有患者签署知情同意书，并获得医院伦理委员会同意。

1.2 治疗方法 两组手术方法相同，均于气管插管与静脉复合全身麻醉下进行食管癌根治手术，彻底切除、清扫肿瘤及其周围病灶淋巴结。观察组：采用管状胃食管吻合术，胃游离后，于贲门下方、距肿瘤远端≥5 cm处将胃断离，在胃右动脉第3分支处游离胃小弯，使用切割缝合器切除胃小弯与贲门，以胃网膜右动脉为营养血管，切断胃左动脉、胃短动脉、胃网膜左动脉、胃右动脉近端分支，在胃大弯处做管状胃，制备的管状胃长4～5 cm，与食管相近。将管状胃经食管裂孔纳入原食管床，并与食管残端相吻合，最后将管状胃固定，在左胸顶行食管胃端侧吻合术[3]。

对照组：采用传统食管胃弓上吻合术，胃游离后，于贲门下方、距肿瘤远端≥5 cm处将胃断离，切除肿瘤与部分食管后，将胃上提，使其进入胸腔，并与食管残端相吻合，最后在左胸顶行食管胃端侧吻合术。

两组在术后均给予营养支持、抗感染等治疗。

1.3 观察指标 （1）细胞免疫功能：于术前和术后1个月，抽取患者外周静脉血，使用FacSalibur型流式细胞仪（美国BD公司）检测CD4、CD8、自然杀伤细胞（NK）水平及CH4/CD8比值，标记抗体试剂盒购自德国Beckman Coutert公司；（2）肺功能：于术前和术后1个月，使用JAEGER肺功能测定仪（德国耶格公司）测定患者坐位第1秒用力呼出量（FEV1）、用力肺活量(FVC)、每分钟最大通气量（MVV）；（3）统计患者术后1个月内吻合口漏、胃食管反流等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析，计数资料以频数和百分率表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前和术后1个月细胞免疫的变化 术后1个月，对照组CD4、NK水平及CD4/CD8比值均显著降低（P＜ 0.05），CD8水平显著升高（P＜ 0.05）；观察组CD8、NK水平与术前比较无显著变化 （P＞0.05），而CD4水平和CD4/CD8比值显著降低（P＜0.05）；观察组 CD4、NK 水平、CD4/CD8 比值均显著高于对照组（P＜0.05），CD8水平显著低于对照组（P＜0.05）。 见表 1。

2.2 两组术前和术后1个月肺功能比较 术前，两组 FEV1、FVC、MVV 无显著差异（P＞ 0.05）；术后 1个月，两组 FEV1、FVC、MVV 均显著降低（P＜ 0.05），但观察组均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表1 两组术前和术后1个月细胞免疫的变化（n=45）

表2 两组术前和术后1个月肺功能比较（n=45）

2.3 两组术后1个月并发症比较 术后1个月，观察组胃食管反流发生率显著低于对照组（P＜0.05），而两组吻合口漏发生率比较无显著差异 （P＞0.05），见表3。

表3 两组术后1个月并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

有调查资料显示，食管癌可能是多种因素所致的疾病，目前外科手术是治疗标准方式，如果是Ⅰ期、ⅡA期食管癌患者手术治疗，5年生存率可达67.46%，在切除肿瘤前，需要根据肿块位置合理设计手术切口，以提高病灶切除率[4]。食管癌的解剖关系较为特殊，如采用左进胸的手术操作方法，可增加肿瘤切除后吻合手术的难度，同时可导致癌灶残留。相关统计显示，开胸后约15%～30%食管癌患者在术后会出现肺部并发症，并且食管癌根治术后会降低肺功能，严重影响患者生活质量，预后较差[5]。因此，寻找有效切除食管癌且能保存肺功能、减少并发症，是胸外科医师面临的技术改进之一。

CD4数目能够反映人体免疫功能，肿瘤发生时数量下降，是提示免疫系统受损最明确的指标；CD8细胞有杀伤被感染细胞和癌细胞的作用；NK细胞是机体抵抗肿瘤细胞的第一道防线，在恶性肿瘤患者中其水平显著减低，在食管癌患者免疫监测中具有一定价值。研究显示，当免疫缺陷时，机体CD8细胞增多，CD4/CD8比值降低，NK细胞活性也会降低。本研究发现，对照组CD4、NK水平及CD4/CD8比值均显著降低（P＜0.05），CD8水平显著升高（P＜0.05）；观察组CD8、NK水平与术前比较无显著变化（P＞0.05），而 CD4 水平和 CD4/CD8 比值显著降低（P＜0.05）；观察组 CD4、NK 水平、CD4/CD8比值均显著高于对照组（P＜0.05），CD8水平显著低于对照组（P＜0.05），提示传统食管胃弓上吻合术对患者细胞免疫的影响较大，管状胃食管吻合术更利于患者细胞免疫的恢复[6]。

FEV1、FVC、MVV主要是检测肺通气功能的指标，本研究结果显示，术后1个月，两组FEV1、FVC、MVV均显著降低（P＜0.05），但观察组均高于对照组（P＜0.05），提示食管癌根治术后患者肺功能严重受损，但是管状胃食管吻合术能够有效降低对肺功能的损害[7-8]。分析认为，采用管状胃食管吻合术重建上消化道，更符合生理解剖的要求，管状胃直径与食管相近，形态更接近原食管，且扩张空间小，占胸腔容积较小，肺不受挤压，对呼吸、循环系统干扰较小，可有效预防和减少相关并发症的发生，故利于患者术后消化和呼吸功能的恢复[9]。

胃食管反流是食管吻合术后较常见的一种并发症，食管下括约肌在食管下端和胃连接处，此区域有一宽约1～3 cm的高压区，正常人静息时食管下括约肌压为 10～30 mmHg，比胃内压高 5～10 mmHg，是阻止胃内容物逆流入食管的一道屏障，起到生理性括约肌的作用。食管癌切除术可破坏食管下括约肌、膈肌脚、膈食管韧带等结构，并破坏腹腔段食管与胸内食管压力差，因此，在食管切除术后极易发生胃食管反流[10]。本研究结果也显示，术后并发症主要是胃食管反流，但观察组术后的发生率显著低于对照组，表明经管状胃食管吻合术可显著降低术后胃食管反流。原因主要是管状胃与食管的粗细较为相近，重建消化道后，其更与生理解剖结构相符合，有利于胃排空，减少了胸胃中食物滞留时间[11]。同时该术式将胃小弯大部分切除，显著减少了胃的泌酸面积，减少了引起胃食管反流症的物质基础。

综上所述，管状胃食管吻合术可更有效恢复食管癌患者术后的细胞免疫功能，减轻对肺功能的影响，减少术后胃食管反流的发生，效果较好。