超声下MWA治疗TMC手术学效果及对甲状腺激素影响

霍齐民，周宁明，曹伟田，蒋俊杰

甲状腺微小癌（TMC）指病灶直径＜10 mm的甲状腺癌，以乳头状癌多见，患者多无特殊症状，仅体检时因甲状腺结节被发现[1]。TMC虽多呈惰性发展，生存威胁小，但晚期甲状腺癌亦可由此发展而来，且多数TMC可经手术根治，因此临床多主张积极手术切除[2]。传统手术切除对TMC控制效果良好，但部分患者因手术不耐受、手术恐惧、担心美观等因素，希望选择微创介入治疗[3]。超声下微波消融（MWA）指借助影像技术引导，利用微波磁场使癌灶组织凝固、脱水坏死，以达治疗目的，具有效果好、创伤小、无瘢痕残留等优势，应用前景广阔[4]。本研究将超声下MWA术用于TMC治疗，旨在观察其手术效果以及对血清甲状腺激素水平的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2016年1月～2017年12月医院诊治的TMC患者100例，纳入标准：符合TMC诊断标准[5]，未见远处转移、未侵犯周围组织；年龄18～72岁；无甲状腺手术史，自愿接受手术切除或MWA术，签署手术、研究知情同意，配合复检、随访。排除标准：经穿刺证实淋巴转移；癌内存在粗大钙化灶；有颈部放疗、手术史；合并严重心肺疾病或凝血障碍；病灶对侧声带功能异常；无法取得治疗、研究配合。将纳入患者按住院号奇偶数法分为观察组与对照组各50例。观察组男14例，女36例，年龄 23～64（43.66±9.54）岁，病灶最大直径 5.2～10.0（7.14±2.26）mm；单发 32 例，多发 18 例；左侧 27 例，右侧23例；乳头状癌31例，滤泡癌19例。对照组男 12 例，女 38 例，年龄 27～66（45.14±9.82）岁，病灶最大直径 4.6～10.0（6.95±2.42）mm；单发 35 例，多发15例；左侧30例，右20例；乳头状癌33例，滤泡癌17例，两组上述临床资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组皆行气管插管全麻，对照组行传统甲状腺切除术，对单侧微小癌进行患侧全彻+峡部全切+对侧大部分切除，对双侧进行甲状腺全切[6]。

观察组行超声下MWA术：（1）使用设备：选用KY-2450型微波消融仪[南京康有医疗科技有限公司，国食药监械(准)字2014第3251690号]，微波输出功率0～100 W，发射频率2450 MHz，发射方式为连续和脉冲；选用GE VOLUSON E8彩色多普勒超声诊断仪，配置探头 11L-D，频率 5～10 MHz。 （2）手术方法：患者取仰卧位，充分暴露颈部，通过超声探查明确病灶部位及大小，判断安全进针路径。常规消毒、铺巾，采用2%利多卡因局麻，局麻部位包括皮肤、针道、病灶周围，并用利多卡因与生理盐水混合液将甲状腺与颈动脉、食管、气管、甲状腺后间隙分离，形成“液体隔离带”，使周围组织免于热损伤。穿刺点部位做1 mm左右小切口，超声引导下经皮将微波针穿刺入病灶中，功率为35 W，消融时间根据肿瘤大小为40～150 s。采取扩大消融术对病灶行多点多面消融，直到热量生成的强回声完全覆盖结节；病灶消融结束后，对针道快速消融，以免癌细胞扩散；术后行超声造影，确定消融完全，给予冰袋冷敷30 min左右，减少渗出并预防出血。

1.3 观察指标 （1）手术情况：比较两组手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间。（2）甲状腺激素水平：分别于手术当日及术后1个月，采集清晨空腹静脉血5 ml，送检验科检测血清促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）水平。（3）并发症：观察两组术后1个月内并发症情况。 （4）生活质量：采用简明健康量表（SF-36）[7]，分别于术前、术后3个月评价患者生活质量，该量表涵盖生理功能、精神状况等8个维度，共36项内容，总分100分，得分越高表明生活质量越好。（5）复发率：术后对患者进行6个月随访，统计两组复发情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计量资料以±s表述，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对t检验；计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 观察组手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间皆显著低于对照组（P＜0.05，表 1）。

2.2 两组手术前后甲状腺激素水平比较 术后1个月，观察组TSH显著低于对照组，FT3、FT4显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症比较 观察组术后并发症总发生率显著低于对照组（P＜0.05，表3）。

2.4 两组术后生活质量及复发率比较 手术后3个月，两组SF-36评分皆显著高于手术前（P＜0.05），且观察组上升幅度大于对照组（P＜0.05）；两组6个月内复发率无统计学差异（P＞0.05）。见表4。

表1 两组手术情况比较（n=50）

表2 两组手术前后甲状腺激素水平比较（n=50）

3 讨论

近年来，随着人们对健康体检重视及诊疗技术发展，TMC检出率有逐年上升趋势，甚至一定程度上引起“恐癌症”。TMC恶性较低，可人癌共存，尽管有学者认为，部分TMC患者随访即可，但大量研究表明，TMC早期诊断及治疗十分必要[8]。TMC是以女性为多发群体疾病，患者对美容要求较高，但传统手术创伤较大，并发症风险较高，且术后瘢痕明显，影响整体美观[9]。因此，寻找有效微创治疗手段具有重要意义。MWA是近年发展的微创治疗技术，在肺、肝、肾等良恶性肿瘤中皆有广泛应用。

表3 两组术后并发症发生率比较［n（%）］

表4 两组术后SF- 36评分及复发率比较（n=50）

传统甲状腺切除术在TMC治疗中技术成熟，效果确切，但因需行6～8 cm切口，其损伤较大，出血较多。同时一方面血肿可压迫气管、食管，甚至引起窒息；另一方面，术中对颈部皮瓣、肌肉、神经、血管等损伤较大，易破坏正常血液及淋巴回流，而甲状旁腺损伤可引起低钙抽搐等并发症[7]。MWA术利用电极产生微波，组织内极性分子在微波场中高速运动、摩擦生热，组织在热能作用下温度升高，继而脱水、蛋白质变性，发生不可逆坏死，最后在机体免疫吞噬下，坏死组织慢慢萎缩消失，从而达到消除局部肿瘤目的[3]。超声引导下，可对肿瘤结节位置、大小、质地、血供等进行全面探查，既可对多发肿瘤结节进行逐个消融，又能降低甲状腺周围食管、气管、甲状旁腺等组织损伤风险，加上术中液体隔离带对甲状腺周围组织的保护，可以增强治疗效果，降低并发症风险[6]。甲状腺切除后，因腺体组织减少，其功能会有所降低，引起甲状腺激素水平降低[4]。

本研究结果显示，观察组手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间皆低于对照组，术后TSH低于对照组，FT3、FT4高于对照组，术后并发症发生率低于对照组，SF-36评分高于对照组，两组6个月内复发率无显著差异，说明超声下MWA手术创伤小，可缩短术后观察时间，同时对甲状腺功能影响更小，能降低并发症，提高生活质量，且不增加复发风险。刘景萍等[4]、马芳花等[6]分别应用超声引导下MWA术治疗甲状腺结节、甲状腺微小乳头状癌，取得与本研究类似结果。

综上所述，超声下MWA治疗TMC的效果良好，对甲状腺功能影响小，且能减少术后并发症风险，提高患者生活质量，是TMC安全、有效的治疗手段。值得注意的是，尽管超声下MWA术优势突出，但应在其适用证范围内使用，且术中穿刺、隔离液等操作需谨慎，以减少周围组织损伤。