THA与内固定术联合功能训练对股骨粗隆间骨折的疗效比较

李 楠，郄淑燕

股骨粗隆间骨折是临床常见髋部骨折类型，若治疗不及时，易出现肢体缩短、髋内翻等后遗症，影响患者肢体功能[1]。目前临床治疗股骨粗隆间骨折的方法主要包括髓内固定和人工髋关节置换术（THA）。有研究发现，THA配合术后功能训练能够改善患者髋关节功能，也能促进术后恢复，提高患者生活质量[2]。但也有文献指出，THA不能保留原有关节，创伤较大，且治疗费用较高[3]。因此，目前对两者优劣仍无定论。本研究比较了THA与内固定术分别联合功能训练对老年股骨粗隆间骨折患者的影响，以供临床治疗方案的选择参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾性分析2016年1月～2017年6月医院收治的120例老年股骨粗隆间骨折患者资料，纳入标准：影像学诊断股骨粗隆间骨折，均为单侧；年龄≥65岁者；新鲜骨折者；临床病例资料完整且随访期≥6个月者。根据手术方法不同将患者分为 A组（n=62）与 B组（n=58）。A组中，男 41例，女 21 例；年龄 66～88（78.67±8.71）岁；骨折部位：左髋33例，右髋29例；骨折 Evans分型：Ⅰ型22例，Ⅱ型16例，Ⅲ型24例。B组中，男39例，女19例；年龄 66～85（78.54±6.18）岁；骨折部位：左髋 27例，右髋31例；骨折Evans分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型16例，Ⅲ型23例。两组临床资料比较无显著差异（P＞ 0.05）。

1.2 治疗方法 A组应用THA：患者侧卧位，髋后外侧入路，沿臀大肌走向钝性分离，暴露股骨颈，在距小转子1.5 cm处股骨颈截骨，去除股骨头，常规扩髓，根据骨水泥型标准技术放入股骨柄假体，在X线下评估假体柄位置和稳定性，安装人工股骨头假体[北京百慕航材高科技股份有限公司，国食药监械(准)字 2014第 3460957号]，复位髋关节；测试头臼匹配度及人工髋关节活动度，复位大小转子；固定后逐层缝合，留置切口引流管。

B组应用内固定术[4]：患者仰卧位，手法辅助骨折端复位，X线下确认复位情况；于粗隆顶点作一纵行切口暴露大粗隆顶点，在顶点前1/3处用三棱锥扩髓，插入导针后，沿导针对股骨近端扩髓，插入防旋髓内钉；沿近端导向器经股骨颈钻入导针至关节面下约5 mm，沿着导针扩宽后打入螺旋刀片锁定；植入远端锁定螺钉，安装尾帽，检查关节活动度，X线下再次确认骨折复位情况，留置切口引流管后妥善缝合。

两组均于术后配合功能训练，锻炼强度遵循先少后多，逐渐增大活动量的原则。

1.3 观察标准

1.3.1 围手术期指标及骨折愈合时间 统计患者手术时间、术中出血量、卧床时间、住院时间和骨折愈合时间。

1.3.2 炎症因子水平 在治疗前后，采集患者静脉血，离心分离血清，采用酶联免疫法（ELISA）法测定肿瘤坏死因子 -α(TNF-α)、白细胞介素 -6(IL-6)和IL-10水平。

1.3.3 生活质量 采用健康调查简表（SF-36）评价患者生活质量[5]，该量表共36个条目，得分越高表明生活质量越高。

1.3.4 髋关节功能 采用Harris髋关节功能评分量表（Harris评分）评价患者髋关节功能[6]，共15个条目，得分越高表明髋关节功能越好。

1.3.5 并发症 术后随访6个月，统计两组并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以频数和百分率表示，无序分类资料采用χ2检验，等级资料采用非参数Mann-Whitney U检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标及骨折愈合时间比较 A组手术时间、术中出血量、卧床时间、住院时间和骨折愈合时间均少于B组（P＜0.05，表1）。

2.2 两组生活质量比较 术后3个月时，两组SF-36评分结果均大于术前（P＜0.05），且A组大于B 组（P＜ 0.05，表 2）。

2.4 两组血清炎症因子比较 术后3个月时，两组 TNF-α、IL-6、IL-10 水平均低于术前（P＜ 0.05），且A 组低于B组（P＜0.05，表3）。

表1 两组围手术期指标及骨折愈合时间比较

表2 两组不同时间SF-36评分比较

2.5 两组髋关节功能比较 术后3、6个月时，两组Harris评分结果均大于术前（P＜0.05）；其中术后3个月时，A组Harris评分结果大于B组（P＜0.05），但术后6个月时，两组Harris评分无显著差异（P＞0.05）。 见表 4。

表3 两组血清炎症因子比较（pg/ml）

表4 两组Harris评分比较

2.6 两组术后并发症比较 A组术后发生并发症2例（3.2%），B 组发生 6例（10.3%），B 组并发症发生率虽高于A组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

股骨粗隆间骨折多发生在老年人群中，而老年患者免疫力较低，机体受到创伤时自我恢复能力较弱，因此，选择合适的术式以促进患者恢复十分重要。有研究表明，早期实施功能训练有利于促进骨折患者恢复[7]。故本研究对照分析THA和内固定术与功能训练联合的疗效，以为临床治疗方案的选择提供更多有效信息。

本研究结果显示，A组围手术期指标优于B组，且愈合时间也短于B组，说明THA配合功能训练有利于促进股骨粗隆间骨折患者更快恢复。

炎症因子可促进软骨细胞的降解和诱导骨吸收，并诱导软骨细胞产生过氧化反应，导致滑膜炎症[8]。本研究发现，在术后3个月时，A组各血清炎症因子水平均低于B组。炎症因子水平低不仅有利于手术创伤恢复，而且表明患者发生机体炎性反应综合征等围手术期并发症风险低。分析原因，考虑与THA创伤更小、患者术后恢复快有关。

在安全性方面，A组术后并发症发生率低于B组，考虑与该术式对老年患者生理机能影响更小有关。但两组差异无统计学意义，需扩大样本量以进一步验证结论的可靠性。

另外，股骨粗隆间骨折影响患者行动能力，疼痛、不适感和疾病给患者带来负面心理影响，使患者生存质量降低。本研究结果显示，A组SF-36评分明显优于B组，说明患者经THA后生存质量明显改善，且优于行内固定术者。这是因为THA者术后能早期负重活动，有利于满足患者迫切恢复疾病发生前正常状况的心理；另一方面也有益于患者积极进行早期功能训练，综合改善患者患肢恢复进程，故能综合提高患者生存质量。本研究还发现，A组术后3个月Harris评分高于B组，即术后早期行THA患者髋关节功能更佳，出现这种情况，考虑与THA围手术期优势明显、患者早期下床、行功能训练时间更早等因素有关。虽行THA患者术后早期恢复情况良好，早期下床行功能训练也有利于术后恢复，但临床诊治时需严格把控患者卧床时间，避免患肢过早负重造成术后并发症。

综上所述，THA或内固定术分别联合功能训练均能有效治疗股骨粗隆间骨折，但前者有利于改善患者围手术期状况，缩短骨折愈合时间，提高早期髋关节功能和生活质量，临床应用价值更高。