防旋型股骨近端髓内钉与人工髋关节置换治疗≥80岁的高龄患者转子间骨折的疗效观察

周述清，张孝华，杨博文，朱秋汶，郭书权，倪卫东

（1江津区中心医院骨科，重庆 402260；2重庆医科大学附属第一医院骨科）

随着人口老龄化，预计到2050 年，老龄人口将是现在的2 倍，全球每年约有160 万人发生髋部骨折，并且以每年约3%的速度增长，其中近一半为转子间骨折，患者伤后1年内的病死率可高达30%[1-3]。该疾病已成为威胁老年人寿命的重要因素，给社会带来了巨大的经济负担[4]。老年转子间骨折患者往往合并不少内科疾病，在治疗上也给临床医师增加了难度[4-5]。近年来随着微创理念的流行及髓内固定的快速发展，亚洲版股骨近端防旋型髓内钉(Asian proximal femur intramedullary nail antirotation system，PFNA-II)因手术时间短、并发症少等优点，在处理老年转子间骨折时，越来越得到术者的青睐[6]。而人工髋关节置换治疗转子间骨折的技术也很成熟，两种方法的适应证，疗效是否有明显差异，是临床上一直争论的话题。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄≥80岁；②经X线、CT等影像学检查诊断为单侧股骨转子间骨折；③伤前无髋部疾患，有完全行走能力。排除标准：①合并其它部位外伤；②开放性损伤；③病理性骨折；④陈旧性骨折；⑤继发性骨质疏松症；⑥血液系统疾病；⑦长期卧床以及存在严重精神疾病的患者。

本组男性72例，女性101例；年龄80～103岁，平均（84.87±4.32）岁。受伤原因：摔伤占91.9%，车祸伤占5.2%，坠落伤占2.9%。绝大多数患者合并有内科疾病以及骨质疏松症。按手术方式分为PFNA-II置入组（59例）和关节置换组（114例）。PFNA-II置入组年龄80～94岁，平均年龄（84.19±3.83）岁；人工关节组中全髋关节置换38例、人工股骨头置换76例，年龄80～103岁，平均年龄（85.23±4.52）岁。173例患者中除1例患者术中死亡外，其余患者分别获得7～48月的随访。

1.2 治疗方法

入院后患肢穿丁字鞋或行皮肤牵引，治疗合并症。常规拍摄患髋X 线、CT 平扫、3D-CT 重建及骨密度检测评估骨折情况。综合考虑患者骨折类型、全身情况等因素，拟定手术方案。争取在伤后48 h内实施手术。两组患者手术分别由高年资的创伤外科或关节外科医师主刀完成。PFNA-II置入组使用牵引床辅助骨折复位，不能闭合复位者行有限切开复位。从大粗隆顶点或稍偏内插入导针，透视显示导针到位后扩髓，插入合适的髓内钉，在股骨外侧钻孔，击入螺旋刀片，再置入远端锁钉和主钉近端尾帽。人工髋关节置换组取髋关节后外侧切口，显露骨折部位，先行股骨颈截骨，取出股骨头，保留大粗隆、小粗隆等大的骨折块。髋臼侧：去除髋臼软骨至软骨下骨，髋臼试模测试，松质骨螺钉固定髋臼外杯，植入内衬。股骨侧：若大转子处骨折，则复位后用克氏针、钢丝等固定；处理股骨中上段髓腔，安置股骨柄假体和股骨头。术后24～48 h拔出伤口引流管，12 h 开始使用低分子肝素抗凝，抗骨质疏松，逐渐进行正确的康复训练，鼓励早期下床活动。

1.3 评价指标

记录患者年龄、身高、体重、受伤原因、基础疾病、手术时间、术中失血量、术前和术后第3 d的血常规数据、术后非负重时间、并发症及关节功能恢复情况。骨折类型按Evans-Jensen分型。术后并发症包括：切口感染、肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓、褥疮、髋内翻、内植物切割、假体松动、关节脱位、股骨干骨折等[7]。按Harris功能评分系统评定术后1年的髋关节功能，其中术后1 年内死亡病例取术后达到的最佳评分[8]。

1.4 统计方法

统计学分析采用SPSS 16.0 统计软件。计量资料两组间比较先检验其是否满足正态性及方差齐性，满足则用t 检验，不满足则采用秩和检验。计数资料采用卡方检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况比较

PFNA-II 置入组患者均得到随访，随访时间为7～42 月。人工髋关节组，1 例患者术中死亡，其余患者分别获得7～48月的随访。两组病人术前资料在性别、年龄、受伤机制、骨折类型、内科合并症等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组手术比较

两组手术时间、术中出血量以及隐性失血量、术后非负重时间等比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者一般情况

表2 两组患者平均手术时间、失血量、术后非负重时间对比

2.3 并发症

PFNA-II 组：术后随访最长时间42 月。发生肺部感染8例，尿路感染3例，急性心力衰竭1例，双下肢深静脉血栓2 例，褥疮2 例，精神行为异常5 例。局部并发症3例：1例髓内针尾帽松动（见图1）；1例螺旋刀片切割（图2A、B）；1 例术后透视见股骨干近端劈裂。

图1 术后主钉尾帽松动

图2 螺旋刀片切割

髋关节置换组：1例在术中注入骨水泥时死亡，1例术后透视见假体远端有小段骨裂。术后随访时间最长42月，发生肺部感染13例，尿路感染5例，褥疮3例，深静脉血栓5例，急性心力衰竭1例，精神行为异常11 例。局部并发症9 例（关节脱位3 例（见图3A、B）,假体周围感染2 例，假体周围骨折1 例,假体松动3 例（见图4A、B）。两组间的内植物相关并发症和卧床相关并发症发生率经检验后均无统计学差异（P＞0.05）。

图3 关节脱位X图

图4 假体周围骨折X图

表3 两组患者内科相关并发症与内植物相关并发症对比

2.4 髋关节功能

术后1 年髋关节功能按Harris 评分（其中术后1年内死亡病例取术后达到的最佳评分），结果如下：PFNA-II组≥90分（优）8例，≥80分（良）39例，≥70分（可）9 例，＜70 分（差）3 例，均值为（80.78±19.40）分，其中优良率为79.66%；关节置换组≥90 分（优）18 例，≥80 分（良）75 例，≥70 分（可）18 例，＜70 分（差）4 例，均值为（81.83±21.37）分，其中优良率为81.58%。两组术后1 年髋关节功能按Harris 评分及优良率经比较无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

随着我国人口的老龄化，老年人股骨转子间骨折的发病率呈上升趋势[2-3]。股骨转子间骨折一旦发生，保守治疗需卧床，而长期卧床带来的肺部感染、深静脉血栓、褥疮等并发症，对于老年人而言往往是致命的。现多主张对有条件的股骨转子间骨折患者尽早行手术治疗，恢复患者的活动能力，减少长期卧床造成的严重并发症。近年来使用较多的手术方式包括髓外固定（DHS、LCP、PCCP 等）、髓内固定（PFN、PFNA、PFNA-II）、关节置换以及外固定支架固定等[6,9-10]，其中基于PFNA-II 有手术创伤小，操作简便，稳定性好等特点，其已是内固定治疗转子间骨折的首选[6,8-10]，而人工髋关节置换治疗转子间骨折的技术也很成熟，并且能允许患者早期下床负重锻炼[11-12]。故而，临床上高龄转子间骨折选择PFNA内固定还是髋关节置换是当下争论较大的议题。

本研究回顾性分析采用PFNA-II置入或人工髋关节置换治疗高龄患者的转子间骨折。PFNA-Ⅱ组平均手术时间为67.07 min，髋关节置换组为74.47 min。PFNA-II 组术中出血量平均为98.90 mL；髋关节置换组平均为153.07 mL。PFNA-Ⅱ组隐性失血量平均为573.02 mL，关节置换组平均为693.05 mL。此外，PFNA-Ⅱ组在围手术期输红细胞悬液的病人约占20%，关节置换组将近40%。PFNA-Ⅱ置入和髋关节置换均系髓内固定，髓腔内扩髓等操作使得出血范围扩大。髋关节置换操作时间偏长，显露范围广，是造成术中失血和隐性失血较PFNA-Ⅱ组多的重要原因。PFNA-Ⅱ组与髋关节置换组的平均住院时间接近，但在平均非负重时间方面，PF⁃NA-Ⅱ组为22.17 d，关节置换组为12.59 d。两组术后非负重时间较既往文献报道的时间要长，考虑与不少高龄患者基础疾病多，术后恢复慢有关。PF⁃NA-Ⅱ组涉及骨折愈合问题，且多合并有骨质疏松，故建议患者晚负重，早期可下床不负重康复训练。PFNA-Ⅱ置入与关节置换术后全身并发症，内植物相关并发症发生率以及术后1年髋关节功能评分均无统计学差异。在全身并发症中，除卧床相关并发症外，两组均有患者术后出现精神行为异常，具体表现为焦虑、胡言乱语、甚至恐惧等，总体发病率为9.25%。完善头颅CT 未发现新发病变，考虑与患者高龄、麻醉以及心脑血管疾病等多种因素有关。

高龄转子间骨折患者多有以下特点：①绝大部分高龄患者骨折系跌倒所致,属低能量损伤[3]；②内科合并症多，多脏器功能衰退；③骨质疏松严重；④术后并发症多，死亡率高[4]；⑤关节功能恢复差。以上特点决定了治疗上的要求：术前系统检查，处理内科疾病；良好的复位固定；尽早恢复关节活动；抗骨质疏松治疗[5]。

Macheras等[6-7]报道PFNA-Ⅱ适用于所有类型的转子间骨折，其优点包括：①手术操作时间短，术中失血少；②髓内固定，可将压力分散传播，股骨四周均承受一定的应力，避免了应力过度集中于外侧，提高了整体的稳定性，减少了相关的并发症。但亦有以下缺点：①髓内固定术后隐性失血量较大；②对骨质疏松严重且粉碎性骨折的患者，可能造成股骨头颈切割、股骨颈短缩、内固定断裂等。③PFNA-Ⅱ的髓内钉的部分地方存在与股骨不匹配，可能造成患者手术区域疼痛等不适。

PFNA-II 术中操作需注意以下事项：①推荐的进针点位于大转子的顶点，根据复位后的颈干角大小或对侧颈干角的大小来选择近端螺钉和主钉的夹角。但在插入髓内针的过程中，因为有软组织的阻挡，使原来在大转子顶点的开孔增大，进而导致髋外翻或近端螺旋刀片在股骨颈内的位置偏高，最终导致骨折复位的丢失。Streubel 等[13]认为大转子顶点在小部分病例中是很好的的进针点，但对于绝大多数患者，大转子顶点偏内侧3 mm（均值）的位置才是理想的进针点。②尖顶距的问题，Andrej等[14]认为尖顶距＜25 mm 的原则不适用于PFNA，推荐PFNA 的尖顶距应在20～30 mm，小于20 mm 容易造成螺旋刀片轴向移位、切割，大于30 mm则容易引起螺旋刀片垂直向上切割。此外，该报道还对螺旋刀片位于股骨颈内不同区域进行了比较，结果显示发生股骨头切割与螺旋刀片在股骨颈内位置没有必然的联系。但通过研究股骨近端的解剖结构发现股骨颈中下1/3股骨距附近骨小梁密集，骨质强度高于股骨颈其它部位，临床工作中，偏向于将螺旋刀片置于X线正位片中股骨颈中下位置，侧位片中位于股骨颈正中，尖顶距控制在20～25 mm。③要选择匹配的主钉，Shi等[15]人曾报道有患者因使用的PFNA-II偏短，应力过于集中，而造成主钉远端附近骨折。建议术中依据股骨髓腔大小尽量选择偏长的主钉，因为主钉越长，工作长度就越长，发生再骨折的概率就越小。

髋关节置换治疗转子间骨折有以下优点：允许早期下地负重，能较快恢复肢体功能，减少长期卧床相关并发症；避免了髋内翻、股骨头颈切割、内固定断裂等并发症[12]。选择髋关节置换治疗转子间骨折应考虑以下因素：①高龄，假体使用年限长于其今后寿命；②合并严重骨质疏松症，估计内固定不牢固；③合并其它疾病，不宜长时间卧床制动，需尽早恢复其正常生活；④不稳定型转子间骨折，使用内固定治疗难以维持稳定；⑤陈旧性骨折或术前合并有髋部疾病，如股骨头坏死等[9]。一般认为髋关节置换的适应证为高龄非稳定型转子间骨折，不能耐受长时间卧床，骨质疏松严重以及伤前合并髋关节骨关节炎的患者[16-17]。

对于年龄偏小，平时活动量正常以及伤前合并有髋关节骨关节炎的患者，可选择全髋关节置换，而对于平时活动量下降，内科合并症较多的患者，选择人工股骨头置换即可[11,16-18]。骨水泥型假体由于骨水泥能提供即刻的机械稳定，固定牢固，允许早期下床负重，是目前转子间骨折行关节置换常用的假体类型[11]。术中操作时需注意先复位骨折并加压，尤其是骨折线累及转子下的类型，防止骨水泥渗漏影响后期骨折愈合。骨水泥术中操作时可发生化学反应，聚合热损伤害，甚至引起一过性低血压、低氧血症，心律失常，肺栓塞等严重并发症[19]，本组随访患者中就有一例术中填充骨水泥时，突发心跳呼吸骤停，最终死亡。基于骨水泥严重的并发症，不少术者采用生物固定型假体行关节置换，术中选择加长柄，远端固定型的假体，预先复位转子部的骨折块，克氏针张力带固定，以此作为参照调整下肢长度。有文献报道[16,20]，转子间骨折选择生物型假体在扩髓时造成股骨干劈裂，建议对于骨质疏松严重，髓腔形态存在变异的患者应慎重选用生物固定型假体。

人工髋关节置换是治疗转子间骨折的有效方法，其目的是希望通过牢固有效的固定，早期让患者下床进行功能锻炼，尽快恢复到伤前水平，减少了肺部感染、褥疮、深静脉血栓和尿路感染等并发症的发生[17]。但髋关节置换并不能取代内固定治疗此类骨折,只能作为内固定方法以外的一种补充手段[12,20]。因为其存在的并发症，如骨水泥过敏性休克、关节假体周围感染等往往是灾难性的，远期假体松动等涉及到的翻修也是一项难题[19]。在随访结果中发现关节置换组患者术后平均非负重时间为12.59 d，较所查阅文献报道要长，回顾所有病例发现，高龄患者合并内科疾病较多，平时活动量少，伤后以及手术后进食差，体力恢复慢，且部分患者存在认知障碍，都会延长患者卧床时间。PFNA-II组患者平均非负重时间为22.17 d，虽较关节置换组长，但是已明显短于文献报道的既往钉板系统固定转子间骨折的卧床时间，在随访结果中发现PFNA-II 组卧床相关并发症也并没有明显高于关节置换组。

4 结论

PFNA-II 置入组在手术时间、术中术后失血方面优于髋关节置换。髋关节置换组术后非负重时间要明显短于PFNA-II置入组，在术后并发症、髋关节功能上没有明显的优势。笔者认为高龄转子间骨折，可优先选择PFNA-II内固定治疗，而对于骨质疏松严重，术前合并有髋部疾患、陈旧性骨折以及内固定失效的患者，髋关节置换应是首选。

本研究不足之处：本研究两组间样本数相差较大，仍需大样本进一步验证。数据搜集时，部分患者身高、体重可能不够准确，隐性失血量计算结果可能有偏差。患者骨质疏松症的诊断依据骨密度检查，一部分病人未完善骨密度检查。部分病人术后随访一段时间后失访，治疗的远期效果仍有待证实。