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白兆芝从补脾益气论治疑难杂病经验*

2019-03-20白震宁王海萍

光明中医 2019年20期
关键词:杂病阴火益气健

白震宁 王海萍

《慎斋遗书·卷之二·辨证论治》 曰:“诸病不愈,必寻到脾胃之中,方无一失。何以言之?脾胃一伤,四脏皆无生气……治病不愈,寻到脾胃而愈者甚众。”[1]自易水学派宗师张元素提出治重扶正和养胃气为本的治疗思想后,李杲继承了张元素扶养脾胃的学术思想,创立了脾胃内伤学说,提倡“观证用药”,“审其病而后用药”,提出“内伤用药之大法,所贵服之强人之胃气”(《脾胃论·卷下·论饮酒过伤》)[2],提出了补中益气、升阳泻火、甘温除热、调脾胃以治五脏等治疗大法和升降沉浮的用药法度。

临床上许多疑难杂病在其形成与发展的过程中,常与脾胃内伤或损伤脾胃有关,所以调治脾胃在疑难杂病的治疗中具有重要意义。

白兆芝老师为山西中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师,第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。2011年国家中医药管理局确定成立“全国名老中医白兆芝主任医师传承工作室”。从事中医内科临床、教学、科研工作近50年,运用中医传统方法,在中医药治疗消化系统疾病和中医内科疑难杂病方面有较深的造诣,积累了丰富的临床经验。尤其在临床擅长运用补脾益气法治疗疑难杂病,现将其临床从补脾益气论治疑难杂病的经验与验案介绍如下。

1 补中益气升清法

《临证指南医案·脾胃》云:“脾胃之论,莫详于东垣,其所著补中益气、调中益气、升阳益胃等汤,诚补前人之未备。察其立方之意,因以内伤劳倦为主,又因脾乃太阴湿土,且世人胃阳衰者居多,故用参芪以补中,二术以温燥,升、柴升下陷之清阳,陈皮、木香理中宫之气滞,脾胃合治,若用之得宜,诚效如桴鼓。”[3]又云:“总之,脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详辨,其于‘升降’二字,尤为紧要。盖脾气下陷固病,即使不陷,而但不健运,已病矣。”[3]故脾气虚衰,清气下陷,可导致多种病证。治宜益气健脾,补中升清,常用方如补中益气汤、升阳益胃汤、调中益气汤等。

如治1例泄泻腹痛,里急后重,排便不畅患者,男,83岁,患者主因腹痛下坠,里急后重,便稀而不畅2月余来诊。症见;腹部疼痛,腹中下坠,自觉里急后重,每有便意,但大便不出且不畅,排出粪便质稀,日行4~5次,精神差,乏力,纳少,舌质暗淡,苔少而润,脉虚弦。中医诊断:泄泻。证属:脾肠虚衰,中气下陷,治法:益气健脾,升清止泻。方用:补中益气汤加减。处方:黄芪18 g,党参15 g,炒白术12 g,茯苓15 g,陈皮10 g,防风10 g,炒白芍12 g,广木香10 g,黄连6 g,炮姜6 g,升麻6 g,柴胡6 g,葛根15 g,羌活6 g,独活6 g,延胡索15 g,炙甘草6 g,生姜3片。服5剂,药后腹痛明显好转,里急后重亦减,大便不稀,精神好转,仍腹中下坠,继用前方随症加减,患者经治疗后一般情况良好,腹痛未作,大便正常,日行一次,里急后重消失,精神纳食均好转。治疗过程中一直坚持以补中益气汤为主,并加升清之葛根、羌活、独活、防风;清热调气止痛之黄连、木香、延胡索;考虑到年高之人脾阳亦不足,故加温中止泻之炮姜,健脾之山药等。前后服药23剂,病得痊愈。

如治1例双眼睑下垂患者,女,47岁。主因双眼睑下垂3个月余来诊。症见:双上眼睑下垂,眼角亦下垂,自觉眼肿胀,左眼更甚,眼干涩,眼困,晨起不欲睁眼,有眼屎,口臭伴腰困疲乏无力,纳一般,二便正常。舌质淡红,舌苔薄白根稍厚,脉沉细。中医诊断:上胞下垂。证属:中气虚衰,清阳不升,兼肝肾亏虚。治法:补中益气,健脾升清,兼补肝肾。方用:补中益气汤加减。处方:黄芪18 g,太子参15 g,炒白术12 g,当归12 g,白芍12 g,升麻6 g,柴胡6 g,葛根15 g,知母10 g,生地黄15 g,黑芝麻20 g,制何首乌15 g,黄精20 g,枳壳12 g,炙甘草6 g,生姜3片。5剂。药后症状明显好转,双眼睑下垂及眼角下垂好转较明显,眼胀眼干涩减轻,精神好转,舌脉同前。继用前法,以前方去知母,加陈皮10 g,黄连6 g。5剂。期间患者感冒,鼻塞,咽痛,咽干,头痛,痰多,舌红苔白根黄白稍厚,脉浮。改拟小柴胡汤合银翘散加蝉蜕10 g,玄参15 g,浙贝母15 g。4剂。患者感冒已愈。自觉精神纳食尚可,身体易疲劳感明显好转,双侧上眼睑下垂、眼角下垂感不甚明显,眼肿胀消失,仍咽干,二便调。舌质较红苔白,脉弦细。继用补中益气汤为主。处方:生黄芪18 g,太子参15 g,白术12 g,茯苓15 g,陈皮10 g,当归12 g,白芍12 g,升麻6 g,柴胡6 g,玄参15 g,黄连6 g,枳壳10 g,黄精30 g,生地黄15 g,炙甘草6 g,生姜3片。再服用6剂,巩固疗效。本例患者由于劳累及视力疲劳而出现双眼睑眼角下垂,并伴有周身乏力易疲劳等气虚症状,同时尚有眼干涩、腰困等肝肾不足之候,还有口臭、眼屎等阴火上冲的表现。综其脉证,故其证属中气虚衰,清阳不升,兼有肝肾亏虚。方用补中益气汤补中益气,健脾升清,加白芍、生地黄、制何首乌、黄精、黑芝麻补肝血,养肝肾,加知母降阴火,枳壳理气机。经用药20剂后,取得了明显效果。

2 补脾胃泻阴火法

《内外伤辨惑论·卷中·饮食劳倦论》曰:“脾胃虚衰,元气不足,而心火独盛,心火者,阴火也……元气之贼也。火与元气不能两立,一胜则一负……阴火得以乘其土位。”[2]虽然历来人们对“阴火”有不同的说法,但有一点是肯定的,这就是阴火是在脾胃气虚的基础上所产生的病理之火。因此李杲制定了补脾胃泻阴火的治疗大法,它是根据内伤病脾胃气虚,清阳不升而下陷,阴火不降而上冲的病理特点提出的。由于“火与元气不能两立,一胜则一负,”只有使脾阳升发,元气才能充沛,阴火才能敛降;只有阴火潜降,脾阳才可能升发,元气方能充足。

临床常可出现一些久治不愈的疑难杂病,既有脾胃虚弱的症状,又有一系列“上火”的临床表现,宜当运用此法。常用方如补脾胃泻阴火升阳汤。

如治1例顽固牙疼患者,女,32岁,主因反复牙疼一年余来诊。症见:牙疼,为多个牙齿的牙根疼痛,且有牙龈肿痛,自诉有“虚火”反复发作,双眼眼屎黏稠,伴周身乏力,精神疲惫;上腹部不适,时有脘中“灼热”,或有脘中“空”感,但又脘中畏冷,食冷食则难于消化,有时脘中气逆,烧心,泛酸,不欲饮食,睡眠欠佳,大便尚可,舌质红,舌苔白根微黄稍厚,脉沉弦细。中医诊断:牙疼。证属:脾胃气虚,阴火上冲。治法:补脾胃,泻阴火,升清阳。方用:补脾胃泻阴火升阳汤加味。处方:黄芪18 g,太子参15 g,苍术、白术各10 g,柴胡10 g,羌活6 g,升麻6 g,黄芩10 g,黄连6 g,生石膏10 g,浙贝母15 g,煅瓦楞子30 g,吴茱萸3 g,蒲公英30 g,干姜6 g,甘草6 g,生姜3片。上方服6剂后,症状明显好转,因来诊路远,又原方继服6剂,牙疼消失未再发作。

3 健脾益气法

许多疑难杂病病变过程中,常可出现脾胃气虚的证候,或伴随有脾虚的证候。而脾胃虚弱,运化失常,水谷精微不能灌注五脏六腑及四肢百骸,则可出现多种病证。所以某些疑难杂病病变过程中,脾胃虚弱往往是病机中重要的一个方面。脾虚气虚不仅是许多疑难杂病发病过程的一个重要的病理因素,而且往往也是其久治不愈的一个重要原因。临床上对于某些疑难杂病特别是某些慢性病,在其治疗过程中,如能重视健脾益气,重视恢复脾胃后天之本的运化功能、生化气血功能,则不仅可使临床症状得以缓解,而且可以增强机体抗病能力,而促使病变康复。正因如此,故在治疗过程中必须重视健脾益气,调理脾胃。

如治1例大B细胞淋巴瘤放化疗后腹泻患者,男,60岁,主因弥漫性大B细胞淋巴瘤放化疗后腹泻3月余来诊。症见:周身乏力,消瘦,纳欠佳,大便稀,日行3~5次,便中杂有泡沫,口干咽干,自汗,舌质暗红,舌苔少,舌面有裂纹,欠润,脉弦细数。中医诊断:泄泻。证属:脾气虚衰,兼脾阴不足。治法:益气健脾,兼滋脾阴。方用:四君子汤加味。处方:黄芪18 g,太子参15 g,炒白术12 g,茯苓15 g,生山药20 g,广木香10 g,黄连6 g,炮姜6 g,乌梅10 g,麦冬12 g,炒白芍12 g,生麦芽30 g,浙贝母15 g,夏枯草15 g,生牡蛎30 g,砂仁(后下)6 g,炙甘草6 g,生姜3片。服12剂后,病情明显好转。后随症加熟地黄、炒扁豆、百合等再服12剂后,患者一般情况良好,精神好转,纳食正常,大便已正常。方中以黄芪、太子参、炒白术、茯苓、炙甘草健脾益气:以生山药、麦冬、乌梅养阴生津兼滋脾阴;白芍柔肝敛阴,合乌梅、甘草兼能酸甘化阴;木香、黄连为香连丸能清虚热而止泻,配炮姜兼顾脾阳而消除黄连寒凉之性;生麦芽、砂仁生发胃气;浙贝母、夏枯草、生牡蛎化痰散结。其后于方中曾加百合以养阴,或加熟地黄、炒扁豆,以滋阴健脾止泻,实合胃关煎之意。经前后治疗月余,用药20余剂后,患者临床症状消失,泄泻治愈。

4 健脾升阳除湿法

脾主运化,包括其运化水湿,是脾的重要功能之一。如脾之运化失常,输布失职,则水湿停滞而为病。脾虚湿困可引起多种病证。脾虚湿困的治疗方法甚多,其中升阳除湿为李杲常用之法,适用于脾虚湿困而清阳不升之证。他认为脾湿在中焦脾阳受困而不升,当用“少阳风药”,如升柴羌独防风等,方如升阳除湿防风汤、除风湿羌活汤等。

如治1例耳鸣、耳聋患者,男,32岁,主因耳鸣、耳聋1个月余来诊。患者素来体弱。症见:双耳耳鸣,听力下降,以左耳为著,左耳听力严重减退,耳中无脓性分泌物,纳食一般,身重乏力,腹中畏冷伴腹中不适,大便溏。舌体胖,舌质淡,舌苔白根厚,脉濡。中医诊断:耳鸣、耳聋。证属:脾虚湿阻,清阳不升。治法:健脾除湿,升阳通窍。方用:升阳除湿防风汤加味。处方:苍术12 g,防风10 g,炒白术12 g,茯苓15 g,炒白芍12 g,姜半夏9 g,陈皮10 g,广木香10 g,葛根15 g,柴胡10 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,黄连6 g,炮姜8 g,甘草6 g,生姜3片。随症加减服药20剂后,患者诸症消失,耳鸣未作,听力恢复,精神尚好,纳食正常,继服5剂后停药。本例患者治以健脾除湿,升阳通窍。方用李杲升阳除湿防风汤加味,升阳除湿防风汤加葛根、柴胡以增强升清阳之功效;加石菖蒲、郁金以开窍通闭;加陈皮、姜半夏、广木香以和中;加黄连、炮姜以调寒热。用药后症状明显减轻,湿浊之邪已去其半。在三诊时于升阳除湿防风汤中又酌情加入丹参、川芎、石菖蒲、郁金等活血通窍之品,冀以改善耳之局部血液循环。经前后用20余剂,症状消失。

5 补脾益气 化痰祛饮法

某些疑难杂病在其病变过程中,常常出现虚实夹杂的病理状态。因人以胃气为本,脾胃虚衰,运化失常,常出现痰饮病邪,而致许多病证。临床上确有许多疑难杂病,一方面正气虚弱;另一方面又痰邪壅结,或痰饮内停。此时治疗大法必须重视扶正,一方面益气健脾,同时配合化痰散结或祛除饮邪的方药,方能起到治疗效果。正如李中梓《医宗必读·卷九·痰饮》所说:“惟脾土虚湿,清者难升,浊者难降,留中滞膈,淤而成痰。故治痰先补脾,脾复健运之常,而痰自化矣。”[4]

如治1例肺癌伴胸腔积液患者,男,57岁,主因咳嗽伴发热2月余来诊。患者于就诊前2个多月前出现发热、咳嗽,经按肺部感染进行输液无效。患者于某医院诊为:左肺癌,伴右颈部淋巴结转移,左侧胸腔积液,双肺肺气肿,并行化疗。化疗后仍有咳嗽、低烧。症见:咳嗽,痰白量不多,胸憋气短,精神差,纳少,午后低热,大便偏干。舌暗红苔白微黄根厚腻,舌边有瘀斑,脉弦。中医诊断:咳嗽、悬饮。证属:肺脾气虚,痰瘀互结,饮邪内停。治法:益气健脾、补土生金,化痰祛饮消癥。方用:六君子汤加味。处方:太子参15 g,白术12 g,茯苓15 g,陈皮10 g,姜半夏9 g,龙葵30 g,蜂房10 g,石见穿30 g,浙贝母15 g,夏枯草15 g,山慈菇10 g,射干10 g,莪术10 g,生薏苡仁30 g,瓜蒌30 g,葶苈子15 g,黄芩10 g,炙紫菀15 g,甘草6 g,生姜3片。以此方随证加黄芪、全蝎、百部、鱼腥草等,服用40余剂,病情明显好转,咳嗽已不明显,痰不多,精神纳食基本正常,大便可。舌暗红苔白根稍厚,脉沉弦。后复查胸部CT示,胸腔积液消失。改拟益气健脾,化痰消癥解毒法,继以前方进退。治疗过程中于方中以黄芪、太子参、白术、茯苓益气健脾;以紫菀、百部、射干肃肺止咳;黄芩、鱼腥草清肺;蜂房、石见穿、龙葵、莪术、夏枯草、全蝎、山慈菇化痰消癥,抗癌解毒;陈皮、姜半夏、瓜蒌、浙贝母、生薏苡仁、葶苈子化痰和胃,祛除饮邪。经治疗2个月后,精神纳食恢复。临床症状和胸腔积液均消失。

6 益气健脾 温阳散寒法

某些疑难杂病在其病变过程中,常由于脾胃虚弱日久,其病机发生了进一步变化,其中较常见的是寒化。本已脾胃虚弱,又兼饮食劳倦所伤,恣食生冷,损伤脾阳,内生寒湿,进而在脾阳虚衰的基础上影响到全身阳气虚衰。此即《景岳全书·卷二十四·杂证谟·泄泻》所云:“脾虚不能胜湿,而湿胜即能生寒,阳气因寒所以日败,胃气因湿所以日虚,其症则形容渐羸,饮食渐减,或脉息见弦细,或口体常祛寒,或脐腹部常有隐疼……总属虚寒也。凡若此者,若不速培阳气,必致渐衰而日以危矣。”[5]其治疗当在益气健脾升清的同时,配合温阳散寒除湿的方法。

除上述治法,临床尚有益气健脾补血法、益气健脾补肾法等治法,不再赘述。

由于许多疑难杂病的形成及病变过程中常可波及脾胃,或与脾胃有关,所以白兆芝教授在治疗这些病证时特别重视调治脾胃,强调治病用药必须刻刻顾护“胃气”。他认为不仅仅是脾胃本腑的病证在治疗时需注意调补脾胃,其它脏器的疑难杂病在治疗时也需要注意调补脾胃及保护“胃气”。这是因为:一是疑难杂病的形成的原因往往是正气不足。正气虚多与脾胃虚有关,因为脾胃是元气之本,诚如李杲所说:“胃虚元气不足诸病所生”(《脾胃论·卷下》)[2]。二是疑难杂病形成之后,常久治不愈,在其病变过程中多有正气不足不能抗邪的情况。从而易于出现外邪侵袭或邪从中生。三是由于脾胃主生化之源,精气升降运动之枢纽,凡属于机体升降失常的疑难杂病,常与脾胃功能减退有关。四是某些病程经久不愈的疑难杂病在其治疗过程中,可因用药失当,而损伤脾胃。五是某些疑难病如癌症进行手术、放化疗等治疗过程中不仅耗伤正气,气血受损,而且脾胃功能受到严重的影响,致使正气更虚。六是由于“五脏皆属于胃,胃虚则俱病”(《脾胃论·卷下》)[2]。故其他脏腑的疑难杂病,在治疗过程中也必须重视脾胃运化功能的恢复。所以李杲在《脾胃论·卷下·阴阳寿夭论》中说明了脾胃具有供养五脏的重要作用,治疗用药应重视脾胃功能的恢复,胃气的恢复有利于其他脏腑病变的治愈。

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