14例后巩膜炎的临床特征分析

傅博 徐丽

后巩膜炎是一种临床相对少见的疾病，指发生于锯齿缘之后的巩膜炎症[1]，其经常造成眼底结构和功能的破坏，从而影响患者的视力。其发病率较低，据文献报道为巩膜炎的2%～12%[2]。相对于前巩膜炎，其与全身自身免疫性疾病的关联较少[2]。因后巩膜炎常累及视网膜等眼底结构，造成患者视力下降，需要及时准确的治疗来预防视觉结构功能的损伤。后巩膜炎的临床表现多种多样，缺乏特异性，在临床诊治中往往造成漏诊或误诊以致贻误治疗。本文通过回顾性分析后巩膜炎患者的临床表现及治疗方法，探讨对该疾病诊疗的认知。

1 对象和方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年1月—2018年5月在我院眼科确诊为后巩膜炎14例(18只眼)患者的临床资料，其中男6例(8只眼)、女8例(10只眼)；年龄25～64岁，平均(42.2±10.3)岁。患者首次发病至就诊病程为1 d～9个月。纳入研究患者行最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯、眼底检查、眼部B超、胸部X线检查、类风湿因子、结核菌素试验、自身抗体谱、红细胞沉降率、HLA-B27检查，必要患者行眼部CT或磁共振（MRI）检查，排除脉络膜肿瘤、眼眶肿瘤及感染性巩膜炎患者。通过患者临床表现、体征及辅助检查进行确定诊断。首发症状视力下降14例、眼痛11例、眼红5例、头痛4例、眼睑肿胀1例。初诊误诊为急性虹膜睫状体炎患者2例(2只眼)、闭角型青光眼患者2例(3只眼)、中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者2例(2只眼)、视神经炎患者1例(1只眼)、脉络膜黑色素瘤患者1例(1只眼)。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 根据患者的病变特点及检查结果，后巩膜炎可分为弥漫型和结节型两种[3]。本研究中弥漫型后巩膜炎13例(17只眼)，结节型1例(1只眼)。收集患者的临床资料，包括患者病例构成、病史、临床表现、实验室检查、初诊及治疗6个月后BCVA、眼压、眼B超、眼底彩色照相、光学相干断层扫描(OCT)、眼球壁厚度、眼底荧光素血管造影(FFA)、治疗方法及治疗前后最佳矫正视力，比较治疗前后各项指标变化。

1.2.2 治疗方法 1例结节型后巩膜炎患者要求于外院行眼球摘除术。弥漫型患者13例接受药物治疗，全身给予口服甲泼尼龙，起始剂量为1 mg/(kg·d)[4]，2周后逐渐减量；对于眼前节体征阳性患者5例，局部加用妥布霉素地塞米松滴眼液点眼；合并前葡萄膜炎患者2例，局部给予醋酸泼尼松龙滴眼液及复方托吡卡胺滴眼液；对于双眼发病的患者4例，口服糖皮质激素的基础上加用2 mg/(kg·d)环孢霉素免疫抑制剂。单眼患者治疗3个月，双眼发病者给予足量的糖皮质激素治疗，坚持长期、递减的原则，共治疗6个月。治疗6个月后随访，视力提高2行以上视为视力明显恢复。

1.2.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，符合正态分布方差齐的计量资料以均数±标准差表示，应用独立样本t检验，P＜0.05为差异具统计学意义。

2 结果

本研究中，男性患者占42.9%，57.1%为女性患者，初诊时所有患者均出现不同程度的视力下降，BCVA为光感～0.5。发病时患者中61.1%伴有眼痛，27.8%伴随眼红症状，22.2%出现头痛，5.6%发生眼睑肿胀。单眼发病患者多见(71.4%)，实验室检查类风湿因子阳性1例(7.1%)，余各项均阴性。就诊时，结膜充血水肿5只眼(27.8%)，前房闪辉3只眼(16.7%)，眼压(15.02±3.25)mmHg。眼底检查视盘水肿6只眼(33.3%)，边界欠清，后极部黄斑区星芒样渗出1只眼(5.6%)，视网膜/脉络膜皱褶7只眼(38.9%)(见图1A)，视网膜脱离7只眼(38.9%)，网膜下结节1只眼(5.6%)，未见环形脉络膜脱离。FFA检查显示，视网膜脱离眼后极部早期可见点状高荧光，晚期荧光素渗漏。视盘水肿眼见视盘荧光素渗漏，盘缘边界不清。眼部B超显示，眼球壁弥漫性增厚16只眼(88.9%)，表现为均匀的强回声，其后筋膜囊水肿的低回声区与视神经无回声区相连，呈典型“T”形征14只眼(77.8%)(见图2A)。测量视神经周围2 mm内的后极部球壁厚度为(2.72±0.69)mm。OCT检查显示，视盘隆起、水肿6只眼，黄斑区视网膜色素上皮脱离7只眼。

图1 后巩膜炎患者治疗前后黄斑OCT

图2 后巩膜炎患者治疗前后眼B超

治疗6个月后，1例结节型后巩膜炎患者已于外院行患眼眼球摘除术，病理报告为肉芽肿性后巩膜炎。13例弥漫型后巩膜炎患者治疗后，BCVA为0.1～0.8，均有不同程度的提高。前节炎症消退，眼压(15.03±2.36)mmHg，发生高眼压症2例2只眼。眼底视盘水肿均明显消退，盘缘边界清晰。视网膜下液体吸收(见图1B)，黄斑区星芒状渗出明显减轻。后极部眼球壁水肿减退，筋膜囊积液形成的低回声区减小，“T”征消失(见图2B)。平均眼球壁厚度达(1.51±0.48)mm，与治疗前相比，差异有统计学意义(t=0.032，P＜0.05)。FFA检查，视盘水肿眼较治疗前明显减轻，盘缘边界清晰，视盘及后极部视网膜未见异常荧光素渗漏。

3 讨论

后巩膜炎的发病机制尚不完全明确，因其发病部分位于眼球后部，病灶无法通过裂隙灯、前置镜等检查设备直接观察，可累及的眼部组织多样，致临床表现复杂多变，在临床诊断过程中极易误诊。目前国内外研究表明，后巩膜炎患者多为40岁左右的中年女性，多为单侧发病，累及双眼的几率为10%～33%[5]。本研究中，女性患者居多，占57.1%，发病年龄25～64岁，平均42.2岁，与国内外其他研究较为吻合。

患者就诊的首发症状中，视力下降普遍存在，后巩膜炎累及视网膜等眼底组织时，视力下降，往往是患者就医的原因。本研究中所有患者均出现的不同程度的视力损害。眼痛是后巩膜炎的常见表现，是由巩膜炎症造成视神经及周围组织肿胀，牵拉神经所致。但是眼球压痛、转动痛不只存在于后巩膜炎，其他眼病，如视神经炎、虹膜睫状体炎等也可发生。而有些后巩膜炎患者从未出现过眼球疼痛。有研究显示[6]，36%的后巩膜炎患者缺乏眼痛主诉。这就提示我们，当临床中遇到眼前段体征阴性，出现无法解释的眼痛、头疼，伴随视力下降的患者时，应警惕后巩膜炎的可能性。后巩膜炎累及眼前段时，可出现结膜充血、水肿，眼睑肿胀等症状。近期有研究显示[7]，有高达55%的后巩膜炎患者可合并前部葡萄膜炎，远高于本研究中的14.2%。当累及眼底时，可发生视网膜脱离、视网膜/脉络膜皱褶、黄斑区星芒样渗出、脉络膜脱离等[8]。因此本病易与巩膜睫状体炎、葡萄膜炎、闭角型青光眼、视网膜脱离、视神经炎等疾病混淆[9]。结节型后巩膜炎因表现为结节样眼底肿物，易误诊为脉络膜肿瘤、眶内占位等。本研究中，患者首诊的误诊率达57.1%。后巩膜炎的发病与系统性疾病的关系并不十分紧密，有研究发现[10]约20%～30%的后巩膜炎患者患有风湿类疾病，但无证据表明后巩膜炎的发病与全身系统性疾病相关。本研究中仅有1例患者类风湿因子检查呈阳性，其他各项实验室检查结果均为阴性。

目前，眼B超检查仍是临床诊断后巩膜炎的主要手段[11]。当后部巩膜炎症导致弥漫水肿增厚(≥2 mm)，筋膜囊水肿形成低回声区，与视神经的无回声区一起，形成后巩膜炎特征性的“T”形征。本研究中，77.8%的患眼出现B超“T”征，表明眼B超在后巩膜炎的诊断仍发挥重要作用。值得我们注意的是，“T”征并不仅存在于后巩膜炎，在某些眼内炎、葡萄膜炎、眼眶炎症中也可出现。而部分后巩膜炎患者无典型“T”征表现，可表现为单独视盘水肿，要与视神经炎相鉴别。近年来，MRI成为诊断后巩膜炎的重要手段之一，主要在鉴别结节型后巩膜炎和脉络膜肿瘤，当B超检查均为强回声的球壁结节时，MRI表现出很高的检出率和稳定性。

后巩膜炎的治疗方法以药物为主，全身使用糖皮质激素可迅速缓解和控制病情[12]。本研究中弥漫型后巩膜炎患者均给予口服糖皮质激素治疗，根据患者不同体征局部加用治疗药物，本组中5例合并眼前部炎症患者加用局部糖皮质激素治疗，有葡萄膜炎者加用短效睫状肌麻痹剂。治疗后，弥漫型后巩膜炎患者的最佳矫正视力均得到不同程度提高，眼红、眼痛、头疼等症状消退，球壁水肿明显消退。有2例患者出现高眼压症，需要降眼压治疗。对于双眼发病的患者，应给予足量、长期的糖皮质激素治疗，并逐渐减量以预防复发，对无法耐受糖皮质激素治疗的患者，可使用免疫抑制剂治疗。

后巩膜炎可造成患者严重的视力障碍，需要临床及时、准确的诊断和治疗，缓解患者的病情。鉴于后巩膜炎临床上较为少见，本研究存在观察样本例数有限，随访时间短等不足，还有待于进一步深入研究。