儿童肱骨远端全骨骺分离的诊治分析

乔飞 蒋飞

儿童肱骨远端全骺分离(Salter-Harris Ⅰ型、Ⅱ型)是临床上不常见的婴幼儿骨折，其发生率约占儿童全身各部位骨骺损伤的2.4%、肘部损伤的1.2%[1]。由于儿童肱骨远端骨骺在X线检查时不显影，或只有少量的骨化中心，易发生漏诊、误诊甚至误治，进而影响患儿的肘关节外观及功能[2]。为此，笔者对我院收治的38例肱骨远端全骨骺分离的患儿的诊疗过程进行回顾分析，以期对该病的诊断和治疗提供借鉴。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取我院2011年1月—2015年12月收治的肱骨远端全骨骺分离患儿38例，对其临床资料及随访结果进行回顾性分析。38例患儿中，男21例、女17例；年龄4个月～3岁，平均17个月；部位，左侧16例、右侧22例；DeLee分类，Ⅰ型1例、Ⅱ型34例、Ⅲ型3例，其中Salter-Harris Ⅰ型6例、Ⅱ型32例；34例发生在出生后＜20个月；受伤至手术时间，＜24 h 23例、24 h～3 d 12例、4～7 d 3例；受伤原因，坠落伤35例、父母怀抱摔倒压伤2例、车祸伤1例；13例外院诊断为肘关节脱位，5例在本院入院前误诊为肘关节脱位或不明原因骨块。

1.2 治疗方法

1.2.1 闭合复位手术方法 患儿取仰卧位，患侧上肢外展于外展架上。在全麻加臂丛神经阻滞麻醉起效后进行无菌操作。患肘前臂取中立位，手术助手和术者分别握住患儿上臂近端和前臂作持续对抗牵引，术者先矫正重叠移位、旋转移位，然后轻轻推压远骨折端和鹰嘴纠正内侧和后方移位，随之将肘关节屈曲至约90～120°，复位后用手指扪触肱骨内、外髁处，如外形弧度圆滑顺畅提示复位良好，如果深触诊不满意，再次挤压骨折远端内、外髁，纠正尺、桡偏畸形。取2枚直径1.6 mm的AO克氏针自肱骨外髁部斜向内上穿入，直至穿透肱骨近骨折端的对侧骨皮质；再取1枚直径1.6 mm的AO克氏针经内上髁骨突处向外上穿入，穿透骨皮质。如内侧穿针困难，可行外侧3针分离穿针。透视下证实远骨折端无尺偏或桡偏移位，克氏针内固定部位准确后，将钢针剪短打弯留于皮外，伸肘位90～100°，前臂中立位石膏固定。术后4～6周后根据患儿复查的具体恢复情况取出克氏针、拆除石膏固定，不需要特殊功能锻炼。

1.2.2 外侧入路切开复位手术方法 如果闭合复位失败，行外侧入路手术切开复位+克氏针内固定。手术经过：经肘关节外侧入路，沿肱骨外髁行纵行弧形切口，从肱桡肌与肱三头肌间隙进入，显露骨骺分离部位，清除骨折端之间的淤血、嵌插的软组织，可见尺侧骨膜完整铰链与远端骨块形成“窝”状远端结构，将肘关节屈曲旋前，试行手法复位。直视下复位时，肉眼观察骨折端的桡侧，如骨折端三面连续性良好，选用3枚直径1.6 mm的AO克氏针固定(固定方法同闭合复位)，固定后在C臂X线机下观察骨折复位及内固定情况，如位置良好，冲洗、关闭切口。将钢针剪短打弯留于皮外，伸肘位90～100°，前臂中立位石膏固定。术后4～6周后根据患儿复查情况取出克氏针、拆除石膏固定，不需要功能锻炼。病案举例：患儿男，14个月，右肱骨远端全骨骺分离，DeLee Ⅱ型、Salter-Harris Ⅰ型，按上述方法行外侧入路切开复位手术治疗，其术前术后具体影像学资料见图1。

图1 1例行外侧入路切开复位手术治疗患儿的术前术后影像学资料

1.3 观察指标 观察患儿术后6个月肘关节功能恢复情况，以判定治疗效果。

1.4 疗效评价标准 患儿骨折愈合后6个月，参考相关资料[3-4]根据患儿肘关节屈伸受限角度及肘内翻角度判定治疗效果。优：肘关节屈伸受限＜10°，肘内翻＜5°。良：肘关节屈伸受限11～20°，肘内翻6～10°。中：肘关节屈伸受限21～30°，肘内翻11～15°。差：肘关节屈伸受限＞30°，肘内翻＞15°。

2 结果

切开复位内固定治疗23例，均使用了克氏针交叉内固定+石膏外固定，其中包括Salter-HarrisⅠ型6例、Ⅱ型17例。闭合复位15例，应用了克氏针内固定+石膏外固定。随访时间13个月～3年，平均2.1年，3例患儿出现针尾综合征，拔出克氏针1周后，皮肤恢复很正常，无切口感染、无神经损伤等并发症发生。34例患儿于术后4周，经X线复查后，取出克氏针、拆除石膏；4例患儿于术后6周，取出克氏针、拆除石膏。肘关节功能恢复：优30例、良5例、中3例。

3 讨论

儿童肱骨远端骨骺分离主要发生在婴幼儿期，属于Salter-Harris Ⅰ型和Ⅱ型骨折。由于骺板的强度较肌腱、韧带弱2～5倍，所以关节损伤时，骨骺损伤较关节韧带损伤多发。DeLee等根据患儿年龄及肱骨外髁骨化程度，将肱骨远端骨骺分离分为三型：Ⅰ型，肱骨外髁骨骺二次骨化中心尚未出现，多发生在新生儿及＜6个月婴儿，损伤为Salter-HarrisⅠ型，无干骺端骨块，本组1例；Ⅱ型，外髁骨骺二次骨化中心已出现，属于Salter-HarrisⅠ和Ⅱ型，常见于7个月～3岁婴幼儿，本组34例；Ⅲ型，外髁骨骺二次骨化中心发育良好，属于Salter-HarrisⅡ型，可见较大的干骺端骨块，常发生在3～7岁儿童，本组3例。

肱骨远端全骨骺分离的鉴别诊断主要包括肱骨髁上骨折、肘关节脱位、肱骨小头骨骺分离合并肘关节脱位、肱骨小头骨骺骨折等。本组38例患儿中，13例外院误诊为肘关节脱位，5例本院院前误诊为肘关节脱位或不明原因骨块，分析其主要误诊原因有以下三点：①由于儿童各骨化中心出现时间不同，X线检查的诊断难度较大；②X线检查拍摄的体位影响，由于儿童骨折疼痛，导致不能获得良好的肘关节正侧位X线片；③本病的发病率低，儿童骨科医生对该病缺乏认知。

本研究中38例接受治疗的患儿，治疗后肘关节功能恢复优良率为92.1%，情况良好，肘关节疼痛、肿胀均得到缓解，无血管、神经并发症，未见前臂功能受损。术后X线检查示骨折对位对线良好，术后无切口感染等并发症。术后3例患儿出现针尾皮肤激惹，拔出克氏针1周后，皮肤正常愈合；3例患儿发生不同程度的肘内翻畸形，其中1例手术时间为伤后6 d，因就诊时间延迟，闭合复位失败后行切开复位+克氏针内固定，闭合复位+克氏针内固定和切开复位+克氏针内固定患儿各发生1例。有研究认为肘内翻的发生与复位不良有直接的关系[5]。分离的骨骺仍有尺侧移位，会导致愈合后肘内翻畸形，复位要遵循“宁桡勿尺”原则。螺旋CT及磁共振(MRI)检查可用于全骨骺分离的诊断，但只适用于术前确定诊断和术后复查，而超声和关节造影[6-9]可以对骨骺分离诊断和治疗提供帮助，降低肘内翻及肘关节畸形的发生率。

综上，儿童肱骨远端全骨骺分离是一种可治疗且预后良好的骨折类型，根据儿童骨骺生长发育的特点，辅助应用X线及其他辅助检查可准确判断骨折，减少受伤至手术的时间以及术中对骨骺的机械损伤，术中做到骨折的解剖复位和可靠固定，能够提高治愈率。