卫爱武教授治疗薄型子宫内膜经验拾零

张游东 卫爱武

不孕症病因繁多，子宫内膜菲薄是一个重要原因。目前，临床对于薄型子宫内膜尚无统一诊断标准，多数研究将排卵日子宫内膜厚度<7 mm定义为薄型子宫内膜[1]。中医学无“薄型子宫内膜”的记载，但根据其临床表现可将其纳入“不孕症”“月经过少”等范畴。卫爱武教授在多年的临床工作中积累了丰富的治疗经验，常将子宫内膜喻为“土壤”，受精卵着床即种子播撒到土壤的过程，土地贫瘠，营养匮乏，种子难以生根发芽，茁壮成长。卫师将中医内服外治结合同时联合西药雌激素治疗薄型子宫内膜疗效显著，得到了广大患者的认可。笔者有幸随卫师侍诊，蒙导师悉心教导，受益良多，兹将卫师的治疗经验，就理解所及，浅析如下。

1 立法强调“补肾益精，活血养血”

“薄型子宫内膜”可导致子宫内膜容受性下降，影响受精卵着床，月经量过少等，属中医学“不孕症”“月经过少”等范畴。肾藏精主生殖：人出生以前，肾中精气是形成生命(胚胎)的重要物质，是生命的构成本原，维系着人体生殖器官的发育；出生后，随肾精的不断充盈产生天癸(促进人体生殖器官的成熟和维持人体生殖机能的一种精微物质)。肾中精气盛衰主宰着人体的生长发育与生殖。肾虚或因先天肾气不足，或房事不节、久病大病、反复流产损伤肾气，或高龄肾气渐虚。其中肾气虚则冲任虚衰不能摄精成孕；肾阳亏虚则命门火衰，阳虚气弱生化失期，有碍子宫发育故不能成胎；肾阴不足则天癸乏源、冲任血海空虚或阴虚内热，热扰血海，冲任失调，胎孕不受。

“女子以血为本”，经水为血液所化，月经的产生，是脏腑经脉气血及天癸作用于胞宫的结果。生成血液的基本物质是水谷精微,《灵枢·决气》中指出：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”[2]。肾藏精，精生髓，精髓也是化生血液的物质基础。肾中精气充足，则血液化生有源，同时肾精充足，肾气充沛，也可促进脾胃的运化功能，有助于血液的化生。如若肾精不足或肾不藏精，则往往导致血液生成亏少，因此临床常见采用补肾益精的方法治疗血虚病症。血虚多伴气虚，气虚推动乏力易致血瘀，卫教授善用活血药物治疗血虚，笔者认为老师意在补“源头”生“活水”，才可源源不断。肾精在肝肾之气的推动下，入肝化血；血液富含丰富的营养物质循脉而流全身，是人体生命活动的根本保障。血液可化生为精，使肾精充实，精血这种相互滋生、相互转化的关系称为“精血同源”。正如陈氏《辨证录》所言：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也”。

“女子以肝为先天”，肝的疏泄功能对女子的生殖功能尤为重要。或七情内伤、情怀不畅；或因久不受孕，继发肝气不舒，气机不畅，冲任不能相资，发为不孕病。肝藏血而称为“血海”，肝储存充足的血液，是女子经血的重要保障，冲任起于胞中而通于肝脏，与女子月经密切相关，肝血不足可见月经量少，甚则闭经。

“任主胞胎”，一身之阴血经任脉聚于胞中，任脉为阴脉之海，蓄积阴血，为妇人妊养之本。任脉气血通盛是女子胞主持月经、孕育胎儿的生理基础。

基于以上理论，卫师认为本病总以“精血两虚”为主，应以补肾益精，活血养血为根本大法，同时疏肝理气，使得精血充盈不衰。外用中药贴敷穴位，首先，药物经皮肤吸收直达病所，疗效显著，减少胃肠道刺激；其次激发经络腧穴，可以调整脏腑阴阳平衡，调畅气血。从而使子宫内膜得到充足的血液供给及肾精的激发作用，生长发育正常，提高子宫内膜的容受性，为胚胎的着床提供“肥沃的土壤”有效治疗子宫内膜菲薄而导致的不孕。

2 治疗强调“中西结合，内外同治”

2.1 中医针对病因，内外同治吾师立足于精血两虚之病因病机，以补肾益精，活血养血为基本治则，取得显著疗效。自月经第5天起服用定坤丹滋养气血，益精填髓；丹栀逍遥胶囊疏肝健脾，养血调经。自治养血贴，取中药饮片菟丝子、杜仲、熟地黄、山药、黄芪、白芍各15 g，当归、川芎各6 g，熬制成膏状，敷在双侧子宫穴及神阙穴，每天1次，每次保留 6 h。中药菟丝子补肾阳，益肾精，为平补阴阳之品；杜仲补肝肾，固冲任，与菟丝子配伍，共奏补肾填精之效；熟地黄补血益精填髓，为治疗血虚之要药；山药补脾益胃补肾气，滋肾阴；黄芪补气养血，为补益脾气之要药；白芍养血调经，偏益肝之阴血；当归补血活血，为补血圣药；川芎活血行气，《本草汇言》称其能“下调经水，中开郁结”，善通达气血，为妇科活血调经要药。神阙穴为任脉之穴，变化莫测为神，阙指要处，此穴当脐孔，内通五脏六腑，外连四肢百骸，与全身经络相通，与脏腑相连具有培元固本，回阳救脱之功效，刺激该穴可使气血和畅，在防治疾病中具有十分重要的作用；子宫穴为经外奇穴，有滋阴养血之效，主治月经不调、不孕等病症。子宫及神阙穴的选择同时具备“腧穴所在，主治所在”的功效，药物贴服，药效直达病所，疗效更加显著。通过穴位贴敷既可以通过药物渗透皮肤，发挥药物的作用，同时刺激穴位可以激发经络之气，调和气血，调整脏腑阴阳平衡，达到补肾养精，调养气血的目的，同时对穴位的刺激还可增加药物的吸收，这样相辅相成的治疗方法很好的取得了药、穴两效的目的[3]。且经皮肤给药可以减少对胃肠道的刺激，值得推广运用。

2.2 西医对症治疗薄型子宫内膜的主要病因包括内分泌系统功能和年龄因素、子宫内膜血供不足、子宫内膜损伤、药物(如避孕药地诺孕素、枸橼酸克罗米酚等)刺激[4]；临床常见的薄型子宫内膜发生于促排卵治疗过程中。氯米芬作为一线促排卵药物，其化学结构与雌激素类似，通过与内源性雌激素竞争与下丘脑及垂体雌激素受体结合，促进垂体分泌FSH和LH，从而诱发卵泡的发育和排出。但由于氯米芬作用于雌激素的所有靶器官，而子宫内膜的正常生长全程需要雌激素的参与从而导致子宫内膜发育不良、厚度不理想，影响受精卵着床[5]。芬吗通的活性组分雌二醇具有与人体内源性雌二醇相同的化学和生物特性，可以引起子宫内膜的增生[6]。两药合用，各取所长。

3 体会

精是生命的本原，生殖之精源于肾，肾精肾气的盛衰主持着人体的生殖功能；血液由水谷精微所化，含有人体所需的丰富的营养物质，不断地对全身各脏腑组织器官起着濡养和滋润作用。所谓“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也”。精、血的虚少均可导致子宫内膜的发育异常从而引起不孕病，又因“精血同源”生理上相互滋生，病理上相互影响，故卫师在治疗本病上补肾与养血共举，补肾填精以固护先天之本；血液的正常运行是血液的濡养滋润作用的前提，气血虚弱多半血瘀，卫师在养血药物中少佐活血药物，是整个治疗思路的点睛之笔，正如《血证论》中所言：“瘀血不行，则新血断无生理……盖瘀血去则新血易生，新血生则瘀血自去”。中药穴位贴敷疗法是众多中医外治法中运用最广泛的，具有简便易操作，减少对胃肠道刺激，同时可以发挥药物及腧穴的共同作用值得临床推广使用。卫师自创养血贴，补肾益精，活血养血治疗薄型子宫内膜疗效显著。

4 验案举隅

患者曾某，女，31岁，初诊时间2018年11月9日。主诉:未避孕未孕2年余，月经量少4个月。现病史：患者2016年9月结婚，婚后至今未避孕未孕2年余，2017年8月当地医院监测氯米芬促排卵周期卵泡，卵泡发育不良，内膜菲薄。未重视，未系统治疗。为系统治疗来诊我院。刻下症:纳眠可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。月经及婚育史：13岁经潮，周期30～35天，行经3～4天，量中，色淡红，近4个月，无明显诱因，月经量明显减少，经行腹痛伴腰酸。末次月经:11月5日，已净，今D4。既往史：2018年9月当地医院行HSG示：1)“鞍状”子宫；2)双侧输卵管通畅。否认心、肝、肾等相关脏器病史、否认传染病史、否认过敏史、否认手术史。我院行超声提示: 1)子宫前位，长径47 mm,前后径37 mm,横径47 mm，子宫轮廓清晰，左侧前壁肌层见25 mm×25 mm不均质稍强回声，似有包膜，CDFI:周边及内部见点状血流信号。内膜厚约3.7 mm,回声均匀；2)右卵巢29 mm×17 mm,内见2～8 mm卵泡回声7～8个;3)左卵巢30 mm×17 mm,内见2～8 mm卵泡回声9～10个。超声提示：1子宫肌瘤 2内膜薄。西医诊断: 不孕症；子宫肌瘤；内膜薄。中医诊断:不孕；癥瘕；月经过少。医嘱：自月经第5天起口服氯米芬一次50 mg 日1次服用5天+定坤丹一次1瓶，日3次服用10天+丹栀逍遥胶囊一次3粒，日3次服用10天，月经第10天复诊B超监测卵泡。2018年 11月15日二诊，行B超示:EM:5.6 mm,右侧卵巢：10 mm×12 mm卵泡，予原药基础上加服芬吗通(1/10)白片一次1片 日1次 口服2天+养血贴(神阙穴、双卵巢穴)2天，2天后复诊B超监测卵泡。2018年 11月17日三诊，行B超示:EM:6.2 mm,右侧卵巢：14 mm×12 mm卵泡，予原药继服，芬吗通改为阴塞，2天后复诊B超监测卵泡。2018年 11月19日四诊，行B超示:EM:8.1 mm,右侧卵巢：17 mm×15 mm卵泡，予原药继服，2天后复诊B超监测卵泡。2018年 11月21日五诊，行B超示:EM:8.9 mm,右侧卵巢:19 mm×17 mm卵泡，测排卵试纸强阳性，予HCG1万单位肌注，促排卵颗粒3剂冲服，当晚及次晚同房，2日后复诊B超监测卵泡。2018年 11月23日六诊，行B超示:EML8.9 mm,右侧卵泡已破。予黄体酮胶囊一次1粒，日3次，天强保胎灵片一次5片，日3次，乐孕宁口服液一次1支，日3次，芬吗通灰片，一次1片，日1次，以上药物均服14天，14天后测HCG。2018年 12月7日七诊，测HCG：314.00 MIU/ml，进一步行保胎治疗。