王建萍主任医师应用半夏白术天麻汤加减治疗前庭性偏头痛的经验*

康紫厚 王建萍

前庭性偏头痛(Vestibular Migraine，VM)是目前临床常见的发作性眩晕疾病，大约占到门诊以头晕为症状就诊患者的11%[1]，该类病人眩晕发作与头痛发作密切相关，临床多表现为发作性的眩晕或者不稳感，并且在发病时或发病前伴有偏头痛，可伴有视觉先兆、畏光畏声、恶心呕吐等临床症状。急性发作的持续时间在 5 min 至 72 h 内。病程长、易复发，给患者的工作、生活及学习造成极大的负面影响。目前该病的临床诊断主要依靠症状学(眩晕或头晕与头痛发作之间的关系)，病理机制现阶段尚不明确[2]，目前主流学说以小脑下动脉缺血学说[3]、三叉神经血管学说[4]、遗传因素[5]为主，治疗上包括发作期对症治疗、缓解期预防性治疗(主要是参照偏头痛及美尼尔氏综合征的治疗经验)[6]，临床疗效不甚理想。

根据该病的各项临床特点，中医将其归于“脑风”“眩晕”“眩冒”及“头痛”的范畴，吾师王建萍主任医师，是郑州市第二人民医院中医科主任，河南省中医药青苗人才师承项目指导老师，郑州市老年病学会副主任委员，从医30余载，熟读古籍经典，精于临床辨证，衷中参西，笔者有幸跟师，侍诊左右，聆听其教诲，收获颇多。现将王建萍主任医师应用半夏白术天麻汤诊疗前庭性偏头痛的临床思路详述如下，以飨同道。

1 病因病机

中医学认为，其病位在头窍，属“头痛”“脑风”“眩冒”“眩晕”的范畴，古典医藉对其病因病机论述颇多，最早见于《黄帝内经》，认为属肝所主，与髓海不足、血虚等多种因素相关，如《灵枢·卫气》云：“上虚则眩”，《灵枢·海论》又曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所视”，《素问·至真要大论》中记载：“诸风掉眩，皆属于肝”，《素问·风论》中云：“风气循风府而上，则为脑风”，《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发，甚则耳鸣旋转”，《灵枢·大惑论》中记载：“故邪中于项，因逢其身虚，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”，《素问·五脏生成》中言：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳、甚则入肾”，强调了因虚、因风所致眩晕及头痛。

汉代《伤寒杂病论》中提出“痰饮”是“眩晕病”发病的的主要病机，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中有云：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”；《丹溪心法》亦有相似观点，提出痰水致眩的学说，曰“无痰则不作眩”，同时亦记载了痰厥头痛和气滞头痛；至明清时期，《景岳全书》则再次强调因虚致眩；《医学正传·眩运》则言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂”，萌生了结合临床实际，针对不同体质及证候，采取辨证施治的方略。

近年来，部分现代中医学家提出眩晕病发病的直接诱因为风痰上扰，关键病理基础为痰浊蒙窍[7]，认为眩晕与痰浊密切相关，脾虚失其运化，痰浊聚于中焦，胃失和降、胃气上逆，上蒙清窍所致[8]。多数医家则认为本病属于慢性发作性疾病，多表现为本虚标实，或者虚实夹杂，虚者多为髓海不足、抑或气血亏虚，以致头窍失养；实者则多为风、痰、瘀上扰清窍，瘀阻脑络，其病机主要为风、火、痰、瘀、虚五个方面[9]；通过近年来的详细临床观察，王建萍主任医师认为，该病其病位在头窍，“高巅之上，唯风可到”，病机主要以“风”“痰”之邪为主，“风痰上扰”这一病机在本病的发病过程中占据了首要地位。吾师认为，治病必求于本，治病需因时因地因人治宜，随着社会经济快速发展，物质生活极度丰富，生活节奏日益加快，现代人饮食结构发生变化，嗜食肥甘辛辣之品，极易脾胃受损，以致脾失运化，水谷精微不化，遂生痰饮，痰湿壅遏中焦；平素作息失常，昼夜不分，阴津受损，则生内风；日常寒暖不调，冷热不均，外风易袭；遂致风邪挟痰而上，上扰头窍，发为头晕、头痛。其病程迁延难愈、极易复发，与风善行而数变，痰饮湿邪黏腻重着、难除的特点极其吻合。

2 半夏白术天麻汤方药解析

半夏白术天麻汤载于《医学心悟·第四卷·眩晕门》，全方含半夏、天麻、白术、橘红、茯苓、生姜、大枣、甘草，《本草纲目》中早有记载天麻为治风之神药；《脾胃论》中有曰：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除”；《本经疏证》中有言：“白术治眩，非治眩也，治痰与水耳”。最新药理研究证明：半夏能够镇痛祛痰[10]，天麻能够镇静安神、促进受损的脑组织细胞恢复、缓解神经性头痛等作用[11]，茯苓、白术、大枣具有镇静作用[12]。此方中以半夏、天麻二味为主药，半夏化痰燥湿，天麻平肝熄风，二药合用则标本同顾，共奏化痰燥湿、熄风止眩的作用，用以治风痰所致眩晕、头痛；橘红理气化痰，茯苓、白术，益气健脾、渗湿化痰，以治生痰之源；佐以甘草、生姜、大枣顾护中土、调和诸药，配伍得当，方简力宏，共奏熄风化痰、健脾祛湿的功效，王建萍主任医师临床用于治疗前庭性偏头痛，随症加减，取得了良好疗效；

3 验案举例

李某，男，46 岁，2018年8月2日初诊。以“间断性头晕头痛1个月，再发2 d”为主诉。患者1个月前熬夜后出现右侧头部搏动性跳痛，伴恶心、视物旋转，24 h后自行缓解，后上症反复发作，劳累或情绪激动易诱发，每次发作持续时间不超过2 d，有时仅仅只有头晕恶心、视物旋转、无头痛症状，2 d前患者体力活动后右侧搏动性头痛再次发作，伴视物旋转、恶心欲吐，发病以来饮食正常、睡眠差，大便时干时稀，小便色偏黄，舌质暗红，边有齿痕，夹有瘀斑，苔白腻，脉弦滑。头颅MRI及MRA回示正常。西医诊断: 前庭性偏头痛，中医诊断: 头痛。病因：风痰上扰、瘀血阻滞，治宜熄风化痰、健脾祛湿化瘀，拟方:姜半夏12 g，白术12 g，天麻12 g，茯苓15 g，陈皮12 g，石菖蒲15 g，丹参10 g，川芎15 g，干姜6 g，甘草6 g。水煎服，连服 7 剂。

二诊: 患者服药后症状1周来仅发作1次，发作时眩晕及头痛程度较前明显减轻，舌暗红，苔薄白，脉弦滑。守原方姜半夏改为10 g，去干姜，继服 7 剂。

三诊：患者服药后眩晕头痛症状未再发作，但劳累后易感头部昏沉不适、周身乏力，舌暗红，苔薄白，脉弦，守上方，继服7剂。2 个月后随访，患者症状未再发作。

按：病人平素喜食辛辣肥甘，日久脾胃受损，脾失健运，则痰湿内生，阻滞中焦，清阳不升，加之作息失常，熬夜办公，阴液受损，遂生内风，内风挟痰上扰，遂见头晕、视物旋转；脾虚则气血生化不足，气虚血瘀，以致气血凝滞，风痰痹阻经络，脉络不通，不通则痛，可见头痛不适，舌暗红，边有齿痕，夹有瘀斑，苔白腻，脉弦滑。治以化痰熄风、健脾祛湿化瘀，方拟半夏白术天麻汤加减。

4 结语

王建萍主任医师认为，治病必求于本，治病因时因地因人制宜，随着经济发展，物质生活极度丰富，社会节奏日益加快，现代人饮食不节、且嗜食肥甘辛辣刺激之品，疏于劳作、锻炼；日久，脾虚之人逐渐增多，脾虚则生痰饮，加之作息紊乱，阴津受损，则生内风；寒暖不调，冷热不均，易感外风；风痰交结、上扰清窍，则可见眩晕、头痛发作。半夏白术天麻汤为古籍中记载的治疗眩晕病的名方。现代研究已经证明:半夏白术天麻汤治疗血管性头痛有较好的临床疗效[13]；半夏白术天麻汤加减辨证在神经内科用于治疗偏头痛、紧张性头痛、眩晕疗效显著[14]；半夏白术天麻汤治疗痰浊上蒙型眩晕疗效确切[15]。半夏白术天麻汤加减治疗风痰上扰型眩晕疗效确切[16]；吾师在运用半夏白术天麻汤治疗前庭性偏头痛时，特别注重辨证施治，善于临证化裁，随症加减。如:1)兼见痛处固定、舌暗夹有瘀斑，方加赤芍、醋三棱、全蝎、蜈蚣、川芎等；2)兼见性情急躁，口苦，胁肋胀痛者，加钩藤、石决明、龙胆草、白芍、夏枯草等；3)兼见头痛隐隐反复发作、遇劳加重、自汗乏力、面色无华者，方加黄芪、白术、龙眼、当归、远志等；4)兼见合并腰膝酸软、潮热、耳鸣者，方加熟地黄、枸杞子、酒萸肉、女贞子、杜仲、牛膝等；5)兼有外感风邪，外风诱发内风，加用荆芥、防风、桑叶、白芷、蔓荆子等祛风解表。王建萍主任医师临证应用此方加减治疗前庭性偏头痛病人具有良好效果。