浅谈针刺治疗疾病时刺穴先后

宫一鸣

针刺治疗疾病时刺穴的先后顺序，是影响针刺临床效果的关键环节之一，辨证准确，组穴合理，定位精准，先后得当，方可使诸穴作用相得益彰，可取得较好的临床效果。临床中，辨证、组穴、定位均无误，而刺穴顺序杂乱无章时，临床疗效多不理想。受临床启发，笔者查阅相关文献, 探究针刺的先后顺序。现就其理论渊源及刺穴先后的相关理论展开论述。

1 理论渊源

针刺先后学说，最早见于《黄帝内经》，《灵枢·终始》曰: “阴盛而阳虚。先补其阳，后泻其阴而和之。阴虚而阳盛,先补其阴,后泻其阳而和之”[1]，是针刺先后顺序的最早体现。《杂病穴法歌》中的“两足难移先悬钟,条口后针能步履”[2]，《针灸聚英》中的“多汗合谷补之先, 次泻复溜汗即干, 多汗先泻合谷穴, 次补复溜病即痊”[3]等，均是针刺先后理论的运用。治病有缓急，针刺有先后，临床治病刺穴时应视其先后顺序适时而针。

2 刺穴先后

2.1 标本缓急之刺穴先后标本理论是中医核心内容之一，对临床具有重要的指导意义[4]。根据急则治其标，缓则治其本的原则，对临床中危及人体生命的急性病症, 应先针急救穴以治疗标症, 后刺消除病因的穴位以治本。此法多适应于急症和剧烈的痛症, 如临床治疗晕厥休克时, 宜醒神开窍为先, 先刺人中、涌泉, 再根据辨证论治选取适当配穴以治疗疾病的病因。而慢性疾病, 遵循治病求本的原理, 先针能消除病因的穴位, 再刺可缓解临床相关症状的穴位，如中风后遗症期(气虚血瘀型)，先针关元、气海、膈俞、血海等益气活血，再针尺泽、委中等缓解肢体症状。

2.2 先病后病之刺穴先后疾病的产生,根据气血关系，有气病在先,血病在后者；亦有血病在先,气病在后者。根据脏腑关系，又可分为脏病及腑和腑病及脏[5]。疾病分先后，针刺亦有先后。应当先针治疗先病的腧穴, 后针治疗后病的腧穴。如肾阴不足，不能上济于心，而致心火亢盛，导致失眠，当先针太溪、肾俞以滋肾阴，后针心俞、大陵、神门等穴以清心安神。

2.3 五行生克规律之刺穴先后五行学说是中医的基础理论，针刺先后根据五行生克规律，可分为2种:一种是按五行的生克规律排列选穴, 一种是以五行配属五脏的经络关系选穴,临床中常将二者配合使用[6]。根据相生的关系，又分为母病及子和子病及母，以脾与肺为例, 脾属土, 肺属金, 土不生金, 即母病及子, 由于脾土不足,导致肺气不足，如肺脾气虚的喘证。治疗上应“虚则补其母,实则泻其子”, 先针补脾经胃经穴位阴陵泉、足三里，肺经穴位列缺、肺俞，再针天突、膻中等局部以平喘。根据相克传变分相乘和相侮，如肝木过盛克制脾土导致的泄泻, 治疗时应先泻肝木之实, 当先针太冲、内关、期门,然后再调理脾胃,针足三里、中脘或三阴交、天枢,以复制化。

2.4 治则治法之刺穴先后辨证论治是中医治疗疾病的特色，根据辨证确立相应治则治法[7]。方从法出, 法随证立，临床依照治法组方选穴。如痰热内扰导致的不寐证, 治法宜清热化痰健脾, 佐以安神, 根据治则治法，重在清热化痰健脾, 使神无邪扰, 心神得宁而眠。针刺时应先针中脘、丰隆、内庭以健脾清热化痰, 后针神门、印堂以安神。

2.5 主穴配穴之刺穴先后主症是指病证的主要症状和体征，兼症是指病证的次要症状和体征，一般是随着主症的出现而出现的症状。针对主症的穴位为主穴，针对兼症的穴位为配穴[8]。一般针刺时先针主穴，使主要病症得到缓解，然后再刺配穴，使兼症得到减轻或消失。如果是多个主穴时，一般要先针上部穴位再针下部穴位。如肝阳上亢之眩晕，责之于肝肾阴虚，故先针主穴太冲，以激发肝经原气，再针配穴百会、风池。

2.6 配穴之刺穴先后临床中常用的配穴方法是原络和俞募配穴法。主客原络穴相配, 先针原穴, 后针络穴。如“五脏有疾, 取之十二原”[3]“络穴在两经之间, 表里皆治”，在临床中应先针刺病变脏腑本经原穴为主, 再针表里经的络穴，达到表里同治，平衡阴阳的目的。俞募配穴法据《难经·六十七难》言：“阴病行阳,阳病行阴,故令募在阴、俞在阳”[9]，俞穴与募穴一前一后, 阴阳相配, 平衡气血，即《黄帝内经》中“从阴引阳, 从阳引阴”[10]之法。根据疾病的具体位置，选用相应俞募穴进行治疗，脏病者先背俞穴再针腑募穴，腑病者先腑募穴再针背俞穴。

2.7 经脉气血流注之刺穴先后针刺穴位时讲究气至而有效，气血流注有它的顺序，针刺穴位治疗疾病时也应遵循经脉气血流注顺序适时而针。中医认为，十二时辰对应十二经脉[11]。《灵枢·卫气行》[12]曰：“谨候其时，病可与期；失时反候者，百病不治……是故谨候气之所在而刺之，是谓逢时”，在相应时间先针刺相应经气旺盛的腧穴可以提高临床疗效，其中子午流注针法就是很好的例子。

2.8 特定穴之刺穴先后特定穴是指具有特殊作用的腧穴,包括我们所说的经验效穴、八会穴、八脉交会穴等。因其在治疗上具有针对性强、见效快的特点, 所以在治疗时应先刺, 而后再根据辨证论治针刺其他穴位。针刺治疗疾病时以尽快解除患者痛苦为宗旨，这些经验效穴能起到很好的作用。八脉交会穴是十二经脉与奇经八脉脉气相通的八个穴位，这些穴位常配合使用，如列缺配照海治咽喉、胸膈部疾患[13]。以上配穴方法结合天干、地支、八卦等时间医学，就是人们常用的灵龟八法, 又称“奇经纳卦法”，是运用九宫八卦原理,结合阴阳及奇经八脉的交会穴，按天数字进行推算，最后确定治疗选穴的一种方法[14]。在治疗疾病时，八脉交会穴可结合相应时间来确定针刺先后顺序。

3 讨论

针刺治疗疾病时，先辨标本缓急，急症时先针急救穴，慢性病时根据先病后病、五行生克关系、治则治法等定刺穴先后，其中特定穴先针。针刺时间、针刺深度、针刺方向、针刺顺序等均是影响针刺效果的因素，而现代对于针刺影响因素的研究尚未完善。“心俞，在第五椎下两旁各一寸五分。刺入三分，留七呼，灸三壮”[15]“刺骨无伤筋，刺筋无伤肉……刺皮者无伤肉”[16]，古代对于穴位针刺时间、深度要求很具体，然而现代针灸学未记录每个穴位的针刺及留针时间，对于针刺深度的描述也只是大概。中医学是中华人民上下几千年的智慧结晶，学者应寻古而不泥古，努力发扬中医学，将其与现代科技接轨，形成更科学、直观、便利、系统的中医学。