国医大师沈宝藩教授辨治脑梗死临床经验探幽

周 虹

吾师沈宝藩教授熟读经典，临证50余年，善治各类疑难杂症，尤善治疗心脑血管、老年病，屡起沉疴，享誉内外。先生1997年被评为首届全国名老中医药专家；2013年被审定为首届全国中医药传承博士后，中医药传承博士后合作导师，享受国务院特殊津贴，被聘为新疆维吾尔自治区中医医院首席专家；2017年获荣，被认定为第三届国医大师。笔者有幸拜师门下、侍诊于旁，获益良多，今不揣鄙陋，兹将先生辨治脑梗死经验从病因病机、证治分型、辨治特色、病案举隅等方面介绍如下，以飨同道。

脑梗死主要是指脑部血液供应障碍或突然供血中断导致脑组织缺血、缺氧、坏死[1]；也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域的脑组织软化、坏死，其发病率、致残率和致死率均较高，严重威胁着人类健康[2]。临床表现包括半身不遂、言语不清、口舌斜、头痛、眩晕、耳鸣等症状。

1 病因病机

2 证治分型

沈宝藩教授认为“无痰不卒中”“百病兼痰”“百病兼瘀”，故先生辨治脑梗死时常分为以下7种证型[3]：痰热风火内闭心窍型、痰湿瘀阻蒙闭心神型、元气败脱心神散乱型、风痰瘀血痹阻脉络型、肝阳风动痰热瘀阻型、气虚血瘀痰阻脉络型及阴虚瘀阻风动型。按照神志状态的有无，前三型属中脏腑，后四型属中经络。

2.1 中脏腑

2.1.1 痰热风火 内闭心窍症见：起病急骤，神识昏迷，鼻鼾痰鸣，半身不遂而肢体强痉拘急，项强身热，烦扰不宁，频繁抽搐，或见呕血、便血，舌质红绛、苔褐黄干燥或腻，脉弦滑数。治宜辛凉开窍、清热化痰，方选羚羊角汤加减。常用药有羚羊角、桑白皮、旋覆花、葳蕤、升麻、茯神、牡丹皮、柴胡等；肝火重者加龙胆草、黄芩、栀子；痰热重者加天竺黄、天南星、贝母；瘀重者加桃仁、郁金、三七粉等。

2.1.2 痰湿瘀阻 蒙闭心神症见：神识昏蒙，半身不遂而肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。治宜辛温开窍，涤痰降浊。方选苏合香丸1粒即服，继之以涤痰汤加味，常用药有半夏、陈皮、茯苓、胆南星、枳实、石菖蒲、郁金、远志、牛膝等。瘀重者加桃仁、三七粉等。

2.1.3 元气败脱 肢体瘫软症见：神识昏聩，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便自遗，舌萎，舌质紫暗、舌苔薄腻，脉沉缓或微弱。治宜回阳固脱。方药首选参附汤。内闭外脱者合涤痰汤，气阴亏虚者宜用生脉散。

2.2 中经络

2.2.1 风痰瘀血 痹阻脉络症见：半身不遂，偏身麻木，口舌斜，舌强语謇，头晕目眩，或胸脘满闷，或呕恶，痰多，舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑。治宜熄风化痰通络。方选真方白丸子加减。常用药有天麻、半夏、白术、橘红、茯苓、僵蚕、制南星、郁金、桃仁、红花、枳实、牛膝等。痰湿重者加石菖蒲、远志；瘀重者加当归、川芎、三七粉。

2.2.2 肝风内动 痰热瘀阻症见：半身不遂，偏身麻木，口舌斜，舌强语謇，头痛眩晕，面如醉酒，胸中烦热，口苦咽干，尿赤便干，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦数。治宜平肝清热，化痰通络。方选天麻钩藤饮加减，常用药有天麻、钩藤、决明子、夏枯草、天竺黄、胆南星、竹茹、贝母、郁金、赤芍、牛膝等。痰热者加竹沥；腑实大便秘结者加大黄粉冲服；肝火旺者加龙胆草；瘀重者加丹参、桃仁、三七粉。

2.2.3 气虚血瘀 痰阻脉络症见：半身不遂，偏身麻木，口舌斜，舌强语謇，面色白，气短乏力，自汗出，舌质暗淡或有瘀点，苔薄腻或白腻，脉细弱。治宜益气活血，化痰通络。方选补阳还五汤加减，常用药有黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参、地龙、牛膝、半夏、橘红等；痰湿重者加胆南星、石菖蒲，气虚甚者加白术、茯苓、党参，舌强语謇者加石菖蒲、郁金、远志。

2.2.4 阴虚瘀阻风动症见：半身不遂，偏身麻木，口舌斜，舌强语謇，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。治宜育阴熄风通络。方选镇肝熄风汤加减，常用药有生地黄、麦冬、玄参、白芍、龟甲、女贞子、钩藤、天麻、桃仁、丹参、郁金、地龙、怀牛膝等。阴虚热重者加知母、牡丹皮、赤芍、浊津炼痰者加瓜蒌、贝母、天花粉。

3 辨治特色

3.1 “痰瘀同治”贯穿始终上述诸型除元气败脱、心神散乱之病证当需救急固脱外，其他各型脑梗死的诊治吾师都将痰瘀同治法贯彻治程之始终。瘀重者，善加川芎、当归、赤芍、白芍、牡丹皮、红花、桃仁、牛膝、丹参、葛根等药[4]；痰重者，善用石菖蒲、胆南星、竹茹、竹沥、贝母、郁金、瓜蒌、天花粉等药。在采用祛瘀通络法的同时必兼化痰，化痰同时必顾活血，以达到瘀祛痰化，经隧畅达，气血流通，正气盎然，诸症皆祛除之疗效。

3.2 标本兼顾 通补兼施中风一病，半身不遂，偏身麻木，口舌斜，舌强语謇等症状为标，本实为肝肾亏虚，标本有异，辨治有别。先生临证，常常标本兼顾，扶正祛邪，双管齐下。根据标本急缓，以定通补主次，即急则治标、缓则治本。中风病急性期，痰热腑实者居多，痰、瘀、热三者交杂，影响机体气血运行，脑络瘀阻而发为中风[5]，安宫牛黄丸、苏合香丸等开闭之常用丸剂顿服以急救，甚或每次半丸、一日内3～4次；继之以中药煎剂醒神开窍、化痰通络。待病情渐趋稳定至恢复期，此时邪气已去大半，正气亏虚日益凸显，亦健脾渗湿、顾护胃气、滋补肾阴。

3.3 审证求因 多法并举当今社会节奏日益增快，人类生存、生活所面临的社会压力也陡增，加之尚未得到有效解决的环境污染等诸多因素空前增多和繁杂，临床中往往多种病因交错、复合致病，多病丛生。沈师常教诲吾辈，临证时须抽丝剥茧、去伪存真、辨清主次。脑卒中是本虚标实、痰瘀同病的病症，其本是气血亏虚、脏腑虚损，其标为风、火、痰、瘀。临床采用痰瘀同治法治疗脑梗死时，紧紧抓住“痰瘀互结”病机，以“痰瘀同治”为主要治疗法则，祛瘀通络当兼化痰、化痰之余必顾活血，同时据证或兼醒神开窍、或平肝潜阳、或滋阴补肾、或健脾益气等治法，涤痰汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、补阳还物汤等小方复方加减，主次章法分明。

3.4 不拘于古 重视维吾尔医药的应用维吾尔医药学是中医学不可分割的组成部分[4]。先生自20世纪60年代扎根新疆大地，辛勤耕耘50余载，并奋战至今。先生不仅对传统的中医药有着独到的见解，更是对维吾尔医学进行了深入的研究，并将之广泛应用到临床中。先生常说，维吾尔医学受传统中医影响深远，诊治以切脉为主，兼望、闻、问等诸法，同中医四诊相似；而其常用的400余种药物有近百种药物和中药仅是称呼不同，而药物完全相同，使用方法也相似[6]。阿里红、阿莫尼亚脂、驱虫斑鸠菊、黑种草子、新疆圆柏实、雪莲花、骆驼莲、司卡没尼亚脂、牛至等化痰、活血药物更是被老师随证在处方中加减应用，共奏痰瘀同治之大法。

4 病案举隅

陈某，女，66岁。因“突发一过性意识丧失伴左侧肢体活动受限1 h”为主诉，于2018年12月1日就诊。患者素有头晕病史，发病前1 h与人口角争执后突发昏仆，3～5 min后转醒，醒后出现口舌斜，舌謇失语，左侧肢体不能活动，无二便失禁，无心慌胸闷，舌淡苔薄白，脉弦细滑。血压180/110 mmHg。颅脑CT：未见高密度灶(2018年12月1日)。颅脑MR：右侧基底节区梗死灶(2018年12月2日)。中医诊断：中风-中经络-风痰瘀血，痹阻脉络，西医诊断：脑梗死。中医治疗先予熄风化痰逐瘀通络以恢复失语。处方：茯苓15 g，清半夏9 g，橘红12 g，枳壳9 g，竹茹9 g，胆南星6 g，石菖蒲15 g，僵蚕10 g，土鳖虫10 g，桃仁10 g，瓜蒌15 g，全蝎10 g，甘草5 g。水煎服，日1剂。3剂后，能简短发音，复述功能恢复，与人交流时找词困难、语速迟缓。复3剂后言语功能明显改善，改用益气活血、化痰通络法以治偏瘫，处方：黄芪60 g，当归15 g，赤芍10 g，川芎12 g，桃仁10 g，红花12 g，秦艽20 g，豨莶草15 g，全蝎10 g，牛膝15 g，甘草5 g。水煎服，日1剂。6剂后，左侧肢体能抬离床面，至20剂时能平稳站立，在家人看护下实现独立行走，步态不稳。效不更方，原方继服月余，肢体功能基本恢复。