身痛逐瘀汤合四逆散治疗疑难性疼痛验案1则*

王定坤 任妍林 陆付耳△

疼痛在临床中是常见病、多发病，常伴随其他疾病出现，急性疼痛较凶险，而慢性疼痛常给临床诊治带来困扰。中医学对疼痛相关性疾病有较深刻的认识，总结出“不通则痛”“不荣则痛”的基本病机，辨治离不开八纲、脏腑、气血经络。笔者在临床中遇到一疑难性疼痛，运用身痛逐瘀汤合四逆散疗效显著，报道如下。

1 验案举隅

患者雷某某，男性，47岁，2018年8月14日就诊。最初患者因“多饮多食多尿、低热、偏头痛”先后于珠海市某医院、京山县人民医院诊治，发现“2型糖尿病”“肺部感染”“中耳炎”，予相关治疗后病情控制不佳，后患者转至荆州市第一人民医院就诊，住院期间患者出现头痛，剑突下痛，前胸后背痛，时而腹痛。当地医院心电图、头部MRI、胸部CT、腹部CT、腹部B超等相关检查未见明显异常，使用止痛药无明显效果，疼痛难忍，十分痛苦，当地医院建议患者至大医院就诊，无奈之余患者遂至我院。

现症：患者头痛，剑突下疼痛，胀满不适，整个后背疼痛，颈部疼痛，夜间加重，无端坐呼吸，无胸闷、心慌、发热、反酸、恶心呕吐、腹泻等不适，无小关节痛，口渴，大便3日一行，查体无特殊，舌体偏瘦，舌质红，舌底络脉不迂曲扩张，舌苔薄白，脉弦滑。

既往史：一个月前住院发现糖尿病，使用胰岛素治疗，用法如下：三餐前短效胰岛各6 U,睡前长效胰岛素类似物来得时10 U；住院期间发现慢性乙型病毒性肝炎，否认高血压、结核病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。

诊治经过：入院后查风湿类风湿免疫全套、肿瘤标志物全套、甲状腺功能全套、肌钙蛋白均正常；尿液常规：尿葡萄糖 3+,尿酮体 1+；糖化血红蛋白(HbA1c)：糖化血红蛋白 9.0 %；空腹血糖：葡萄糖 13.16 mmol/L；血常规(五分类)：淋巴细胞(#) 1.08×109/L，单核细胞(%) 12.1 %，红细胞计数 3.87×1012/L，血红蛋白 122.0 g/L；肝肾功能电解质血脂全套：谷丙转氨酶 87 U/L，谷草转氨酶 71 U/L，前白蛋白 157 mg/L，γ-谷氨酰转肽酶 130 U/L，高密度脂蛋白 0.85 mmol/L，氯 95.9 mmol/L，钙 2.12 mmol/L，肌酐 48 μmol/L，尿酸 149.0 μmol/L；D-二聚体正常范围。心电图正常；胸腹主动脉血管成像：主动脉粥样硬化、冠脉钙化，左肺下叶条片影，多考虑亚段膨胀不良，双侧胸膜增厚、粘连，右肾囊肿可能；胸椎MRI提示：TH1椎体异常信号，考虑为脂肪沉积。小肠结肠双期增强+体层成像：右肾小囊肿；盆腔少许积液。

患者上诉检查结果除血糖控制不佳、肝功能异常外，余无明显异常，于患者疼痛无法解释，先予针灸治疗，患者初次针刺感觉效果尚可，可缓解2 h左右，后再次针灸无效，疼痛夜间更甚，后予以地佐辛注射液、氨酚羟考酮片等止痛药缓急，止痛效果仍不明显。后请神经内科会诊，判定中度焦虑抑郁，予以盐酸杜罗西汀胶囊、奥沙西泮片、乐松、三七通舒胶囊治疗亦无明显疗效。患者惶惶不可终日，以为绝症，要求不治出院。考虑患者辗转多地求诊，有焦虑抑郁，久之肝气郁结；患者脉非虚象，按不通则痛之理，肝主疏泻，肝郁则易血瘀，瘀血阻络则痛。患者病情复杂，非常规治疗方式可起效，结合王清任怪病从血治之论，断定患者为肝郁血瘀证，予身痛逐瘀汤合四逆散以疏肝理气、活血化瘀。

处方：北柴胡15 g，白芍40 g，炒枳实12 g，甘草10 g，桃仁10 g，川芎12 g，红花10 g，当归15 g，醋香附12 g，秦艽15 g，羌活12 g，地龙15 g，川牛膝12 g，炙乳香10 g，炙没药10 g。免煎颗粒3剂。

服药后第二日，患者诉昨夜一晚未再疼痛，睡眠安稳，面露喜悦。嘱停用一切止痛药；次日，患者诉夜间后背脊柱处轻微疼痛，头痛、胸痛、腹痛均消失；翌日，患者后背脊柱处仍轻微疼痛，余无异常，要求带药出院，遂上方加熟大黄3 g，带药7剂出院。

2 讨论

疼痛在中医学中属于“痹症”“胸痹”“头痛”“胃痛”“腹痛”等病的范畴，在《金匮要略》中就有“血痹虚劳”“胸痹心痛”“中风历节”等疼痛相关性疾病分类辨证施治的记载，后世医家亦多按脏腑经络对疼痛病症进行分类诊治。中医学强调“不通则痛”“不荣则痛”。因此，疼痛究其原因，不外乎气滞、寒凝、血瘀、血虚、湿阻等基本病机，治疗方法不外乎针灸、推拿、按摩、点血等外治法，以及疏肝理气、温经散寒、活血化瘀、补血活血、除湿通痹等中药内治法。

现如今的疾病谱较古代有较大的改变，病情往往更复杂，尤其是大型综合性医院中，以各种急性疼痛性质入院的患者往往病情危重，稍有不慎则患者暴病而亡。因此，现代化的检查设备及技术不可或缺。然而，中医中药在某些时候确实有出奇制胜的作用。该例患者头痛、胸痛、腹痛、背痛，辗转多处诊治，相关检查几乎全做，也未见明显异常，止痛药效果欠佳，心中忧郁，惶惶不可终日。

身痛逐瘀汤出自清代医家王清任《医林改错》，是王清任著名的五逐瘀汤之一。原书中勋臣谓五逐瘀汤治多种难治性疾病疗效显著，辨证精准，往往一二剂即能起到较好的疗效；身痛逐瘀汤主治各种痹症，具有较好的临床疗效[1～5]。如若古方逐风寒、祛湿热皆不效者，取之往往能奏效。今之医家亦有怪病从瘀血辨治的说法。该例患者疼痛部位较多，有头痛、胸痛、背痛、腹痛，用一脏一腑一经一络难以概括，确属疑难杂病。结合患者辗转多地求治，平素郁郁寡欢，断定患者肝郁气滞，肝体失用，疏泻失常，瘀血内生，不通则痛。因此，以《伤寒论》之四逆散疏肝解郁，结合身痛逐瘀汤活血化瘀，起到立竿见影的疗效，始确信逐瘀汤疗效如神。