“因材施教”法在《金匮要略》教学中的运用体会与探讨

2019-03-19江月斐

光明中医 2019年3期

江月斐

《金匮要略》是我校中医临床专业的必修课，是针灸、中西医结合临床等专业的指定选修课，作为中医学四大经典之一同时又是一门临床基础课，因此在整个中医课程的教学过程中《金匮要略》这门课程占有非常重要的地位。由于教材、课程教学学时安排、学生前期学过的课程、学生学习能力以及兴趣方向等的不同，“因材施教”在金匮要略教学中显得尤为重要。笔者从事《金匮要略》教学10余载，现就“因材施教”在教学过程中的一些认识和体会，浅述如下。

1 “因材施教”在金匮要略教学中的必要性

我校中医学专业这10余年来又细分为五年制中医学、七年制中医学或中医学(5+3一体化)等，无论是五年制中医学还是七年制中医学或中医学(5+3一体化)，《金匮要略》都是一门必修课，学时安排一般是64或72学时，相对较多。中医学骨伤方向、中医学心理方向等专业学时安排一般是48学时。针灸、中西医结合临床等专业，《金匮要略》一般是作为一门指定选修课，课程全称叫《金匮要略》选读，现在学时安排一般是32学时，以前学时安排是27学时，总的来说学时相对较少。还有成人教育的中医函授班，学时安排一般是54 学时。这些专业所采用的教材也有所区别，有的采用范永升主编的《金匮要略》(中国中医药出版社)、有的采用张家礼主编的《金匮要略》(中国中医药出版社)、有的采用张琦和林昌松主编的《金匮要略讲义》(人民卫生出版社)、有的采用王新佩主编的《金匮要略》(中国中医药出版社)等。另外在课程开设的时间上也不尽相同，学生的前期相关中医基础知识掌握的程度以及学生的学习能力、学习兴趣也各有差异。教学教材、学时、开课时间、学生等方面的差异，使得“因材施教”在《金匮要略》教学过程中不可或缺。

2 “因材施教”在金匮要略教学中的运用

2.1因教材不同而“因材施教” 由于《金匮要略》成书年代距今久远，各医家对金匮要略有些原文的注释不尽相同，各教材对原文所采取的注释虽然大部分是相同的，但也存在不同的地方。如《中风历节病脉证并治》篇第1条原文：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。”这条原文前半部分由于对“痹”字解释的不同，历代医家主要有2种解释：第1种解释：把“痹”字理解为病机从而解释为“痹阻不通”，因而把这条原文解释为“本条论述中风的病因病机和脉症”，“中风病有轻重之分，半身不遂是中风重证，但臂不遂是中风轻证”，这种解释跟本篇第2条原文中风有“在络”“在经”“入腑”“入脏”等轻重区分之说能够前后一致，并且临床上中风确是有轻重之别的；第2种解释：把“痹”字理解为病证从而解释为“痹证”，因而把这条原文解释为“本条论述中风的主要脉证、中风与痹证的鉴别”，“半身不遂”的是中风，“但臂不遂”的是痹证。现阶段通行的几种统编教材中，有的教材采取的是第1种解释，有的教材采取的是第2种解释。因为教材不同，在授课过程中，尽量要求同学掌握所用教材采取的解释，而所用教材没有采取的另一种解释作为了解即可。之所以这样，就是尽量尊重教材，但尊重教材也是有前提的，就是在所用教材的解释没有原则性错误的前提下尽量采取跟所用教材一致的解释，这样利于学生接受。然后跟学生解释清楚之所以会造成对此条原文解释的不同，除了对“痹”字理解的差异之外，还有就是对“但臂不遂”的具体特点原文中没有详细描述所造成的，临床时结合“但臂不遂”的具体特点再结合其它症状，是很容易鉴别中风病的“但臂不遂”和痹证的“但臂不遂”，如临床中中风病的“但臂不遂”是以麻木为主，表现为“足拽不能步”“手废不能握”等；而痹证的“但臂不遂”是以疼痛为主，表现为“手指掌握如常”“举臂则痛楚不已”等。经课堂上这样分析，学生容易明白对于这条原文为何不同的教材会采取不同的解释，不用担心这条原文的解释存在不确定性从而影响进一步的学习。

2.2因学时不同而“因材施教” 由于我校各专业《金匮要略》这门课程学时不同，授课内容肯定不尽相同。针对不同学时的《金匮要略》课程，学校组织制定了相应学时的教学大纲，目前主要有72学时、64学时、54学时、48学时、32学时的教学大纲，以前还有27学时的教学大纲。不同学时的教学大纲要求完成的教学任务不同，主要包括授课篇章多少的不同和篇章里条文多少的不同。教师授课时应严格按照教学大纲规定学时“因材施教”，在教学大纲规定学时的前提下完成教学大纲规定的内容，这点基本是教师的共识，故不在此详述。

2.3因学生前期学过的课程不同而“因材施教” 我校中医学(五年制中医学、七年制中医学或中医学(5+3一体化))专业，《金匮要略》课程开设时间一般在大学三年级，在这个时间阶段，中基、中诊、中药、方剂、《伤寒论》等跟《金匮要略》相关较密切的前期中医课程已全部学习完毕而且这些前期中医课程学时相对其它专业也比较多，因此这类专业的学生前期有关中医基础知识一般掌握得都比较扎实，在上《金匮要略》课涉及到前期相关中医基础知识时，教师有时只要稍微提示或启发，学生能够很快想起以前学过的知识，容易与教师形成互动，教师无需在这些学过的知识方面多花时间讲解。但有些专业特别是《金匮要略》是作为选修课的专业，《金匮要略》课程开设有的是在大学二年级，《伤寒论》这门课程往往都没有学过，有的甚至连方剂学都还没有学，有关《伤寒论》甚至方剂学的知识可以说是一片空白，而《金匮要略》与这些课程联系紧密，在上《金匮要略》课涉及到这些课程相关知识时，如果教师不适当多花点时间补充讲解有关知识，学生往往很难理解原文，更别提与老师形成互动了。如在讲到《脏腑经络先后病脉证并治》篇第17条原文“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。”中的“如渴者，与猪苓汤”时，需联系伤寒论里有关猪苓汤证的内容(阳明病篇第223条、224条，少阴病篇第319条)如“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”……由于《脏腑经络先后病脉证并治》篇第17条原文叙述不够详细，不能从“文理”角度把“如渴者，与猪苓汤”简单地理解为“假如有口渴的，就给服猪苓汤”，而必须结合“医理”才能正确地理解，这就涉及到学习《金匮要略》经常要用到的“以方测证”。假如学生已经学过《伤寒论》，一看到“猪苓汤”，稍经提示就很容易想起猪苓汤的组成、功用，以方测证，从而推测出猪苓汤证的病机是“水热互结、郁热伤阴”，其症状除了原文中的“口渴”外，还常有“发热”“小便不利”等这些水热互结，郁热伤阴所致的其它表现。但对于没有学过《伤寒论》甚至方剂学都没有学过的学生，教师如果不先多花点时间讲解猪苓汤证的相关知识，学生由于不知道猪苓汤这首方剂的药物组成是“猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石”，无法推测出其功用是“利水滋阴兼清热”，更无法进一步推测出猪苓汤证的病机是“水热互结、郁热伤阴”以及猪苓汤证的症状“发热、口渴、小便不利……”，这种情况下要求学生从“以方测证”角度来理解“如渴者，与猪苓汤”是不切实际的。

2.4因学生学习能力和学习兴趣不同而“因材施教” 由于学生前期相关的中医基础知识掌握的程度以及学生先天资质和后天努力还有教育背景等因素的差异，学生之间的学习能力和学习兴趣难免存在着较大的差异。因学生学习能力和学习兴趣不同而“因材施教”，让学习本来就比较吃力的学生更侧重于教学大纲规定的基础知识的掌握，而学习优秀的学生在掌握教学大纲规定的基础知识的前提下还能根据自己的能力和兴趣学到更多自己想学的知识。如在讲到《水气病脉证并治》篇第10条原文：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。”的“水病脉出”时，由于历代医家大多认为这条原文中的“水病脉出者死”是仲景“以脉象提示水气病的预后”，将“水病脉出”的“脉”解释为“脉象”，并基本上把“脉出”解释为“浮取有而重按无的一种脉象，是由水盛于内，阴盛格阳，真气涣散于外所致，脉证不符，提示预后不良。”现行统编教材基本上采取这种解释，学习比较吃力的学生掌握教材上的这种解释即可。而对于学有余力对理论探讨又有兴趣的学生，可引导他们利用课外时间去查阅一些相关资料，更好地培养学生的发散性思维。通过查阅资料会发现有将“水病脉出”的“脉”解释为“筋脉”的。将“脉出”解释为“筋脉暴出”的，这种解释不仅医理上讲得通，还确实有其临床依据[1]。再如在讲到《水气病脉证并治》篇第19条原文中的“经为血，血不利则为水，名曰血分”时，学习比较吃力的同学要求其把这句话背诵下来，并从意思上理解“血会影响水”，许多情况下“血、水还会互相影响”，“对瘀血内阻而致的水肿，应采用活血利水、水血并治的方法”，方能取得更好的效果，再略举1～2个临床病例帮助同学理解这句原文的意思。而临床上，“血不利则为水”理论的应用非常广泛，如妇科疾病中的卵巢子宫内膜异位囊肿、心血管疾病中的心力衰竭、脑血管疾病中的脑静脉血栓、周围血管疾病中的血栓性静脉炎、肺系疾病中的慢支咳嗽、肾系疾病中的慢性肾炎、肠道疾病中的结肠炎、骨伤科疾病中的膝关节滑膜炎、眼科疾病中的闭角型青光眼、黄斑水肿[2～8]等临床各科疾病，都曾在“血不利则为水”理论的指导下取得了很好的治疗效果。学有余力对经典理论的临床应用又有兴趣的同学，教师可提供给他们一些临床案例相关资料或引导他们利用课外时间去查阅一些临床案例相关资料，更好地培养学生的临床思维和激发他们学《金匮要略》用《金匮要略》的兴趣。再如对科研有兴趣的学生，还可以结合现代实验研究，启发研究思路，培养学生科研思维[9]。还有，由于学生的专业方向不同，会导致学生擅长和兴趣的领域也有所不同，因此教师在授课时还可结合学生的专业方向特点而“因材施教”。比如讲到《血痹虚劳病脉证并治》篇的“血痹病”时，血痹轻证宜“针引阳气”，但针刺时具体如何操作，原文却没有详细阐述，如果授课对象是针灸专业的学生，可适当详细补充讲解血痹如何用针等与其专业方向相关的知识。