中医药治疗早期高血压肾损害的研究进展

吴雨蓉 黄国东

高血压病是我国最常见的心血管慢性疾病，长期较高的血压水平易导致心、脑、肾等重要器官的损伤。近年来，国内外相关数据均显示，由高血压病肾损害进展成终末期肾脏病的患者比例均有显著增长[1，2]; 且所导致透析患者病人数呈逐年递增，其早期防治越来越受到国内外学者的关注。积极控制血压，预防高血压病早期肾损害以延缓肾脏病的进展意义重大。

1 病因病机

《景岳全书》云：“五脏之伤，穷必及肾”。肾乃先天之本，是全身脏腑阴阳之本，滋养后天之精。五脏久病必损，阴阳具虚，必扰先天肾之根本。在我国传统医学历代文献中，虽未见明确记载早期高血压肾病的病名，但因其为长期原发性高血压所致，大多可根据临床症状和发展过程等将其归于“眩晕”“头痛”“腰痛”“尿浊”“水肿”等范畴。高血压肾损害中医病因内有先天不足、气血失调、年老体衰；外有饮食不节、劳欲过度等。而各医家对HN的主要病机各有不同看法。

1.1肝肾阴虚许多医家认为高血压肾损害早期以肝肾阴虚表现为主。李七一教授[3]秉《黄帝内经》之旨，认为“肾病多虚证”，高血压病早期肾脏损害中，肝肾阴虚为本。现代生活中不良生活习惯等诸多因素均可导致暗耗真阴，且肝肾同源，肾阴亏虚、水不涵木，则肝阴亏损，肝阳上亢。肾虚不能封藏，往往出现蛋白尿、多尿等。杨晓萍[4]采用症状积分定证型，发现眩晕、腰膝酸软、五心烦热的症状普遍存在于高血压肾损害的各个阶段，阴虚阳亢是HN不同时期的基础病机。主要病机是肝肾不足，肾元亏虚，阴不制阳，阳亢于上。

1.2脾肾两虚肾为封藏之本，“受五脏六腑之精而藏之”，又《景岳全书》云：“五脏之邪，皆通脾胃”。肾阳虚衰，则不温脾土，脾失健运，清阳不升，则精微下注或脾虚不能摄精，故出现蛋白尿。史耀勋[5]总结了李莹教授治疗经验，在早期给予有效的中医辨证治疗的同时，应注意顾护脾胃，因脾胃受损则易聚痰生湿，亦可损伤肾络，加重病情。陈伟涛等[6]通过因子分析法得到9个高血压肾损害的中医临床类证候分类，其中类脾肾两虚、瘀血阻络证所占比例最大。故认为高血压肾损害为本虚标实之证，脾肾两虚为本虚，标实则主要为瘀血和痰湿，其主要病位在脾、肾，涉及心、肝两脏，可归纳其主要病机为脾肾两虚、痰瘀阻络。

1.3肾虚血瘀古有“久病必瘀”之说。叶天士指出：“久发、频发之恙,必伤及络,络乃聚血之所,久病必瘀闭”。秦建国等[7]认为，基于高血压肾损害病程缓慢，久病必瘀，久病入络的特点，在肝阳上亢、肝肾阴虚的推动下，由肾络瘀损到伤及肾气、肾精，是一个密切联系的过程。刘玉宁等[8]认为高血压肾损害最早出现肾精亏虚，进而痰瘀阻络及肾络风动，而肾络成积则是其终末期阶段的重要病机。张晓岚[9]则认为病久不愈、邪气由气及血，至精凝血滞，化浊生毒，痰瘀浊毒，日久蕴结为瘀毒。他提出瘀毒伤肾是高血压肾病的重要病机。

总之，高血压肾损害最主要的病机就是本虚标实，痰浊瘀毒贯穿本病始终。病位以肾、脾为主，涉及心、肝等脏腑。这是病程日久、累及多个脏腑的结果，最终形成本虚标实、虚实夹杂之证。

2 辨证论治

《神农本草经》言：“欲疗病，先察其源，先候病机”。HN病程较长，其病因病机虚实夹杂，故治法应明辨虚实，把握准确病机，才能正确辨证施治，取得良好疗效。

李七一教授[3]认为高血压病早期肾脏损害中，肝肾阴虚为根本，脾肾亏虚为主要病机，兼痰浊、瘀血为主要病理因素，故而分为肝肾阴虚、脾肾亏虚、痰瘀阻络等证候，治法当予滋肾平肝为先，常以“滋肾平肝合剂”治疗，即六味地黄丸三补三泻之配伍基础上加牛膝引血下行，与夏枯草泄肝热、平肝阳，白蒺藜滋阴平肝解郁；法半夏燥湿健脾化痰；丹参行气活血、祛瘀生新；水蛭破血逐瘀通络。李师喜使用大剂量黄芪和芡实以脾肾同治、培土固元，兼活血化痰、疏通肾络，方可药证相符，收效明显。史耀勋[5]总结李莹教授根据多年的临床经验总结将高血压肾损害分为五型论治，即阴虚阳亢证、痰瘀互结证、肾精不足证、脾肾阳虚证、阴阳两虚证。且李莹教授认为早期给予有效的中医辨证治疗的同时，应注意顾护脾胃，因脾胃受损则易聚痰生湿，亦可损伤肾络，加重病情。

2.1现代制剂郭佳音等[10]使用黄芪注射液联合厄贝沙坦治疗高血压肾病，发现治疗组患者血清胱抑素C等指标在治疗前后变化显著，能有效减轻高血压早期肾损害的发生，延缓病变发展。王雪莲[11]研究发现，丹红注射液联合降压药治疗高血压肾病可有效降低血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白、尿微量白蛋白，且能通过明显降低血黏度、纤维蛋白原等血液流变学指标水平进而阻止肾功能的进一步恶化。赵晔[12]发现，肾康注射液联合川芎素治疗高血压肾病，其中肾康注射液主要含大黄、丹参、黄芪等。治疗组除尿蛋白、血肌酐、尿素氮下降外，其肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL-6)、C反应蛋白(CRP)等炎症因子水平也有较明显下降，这明显低于单一使用肾康注射液。

2.2中成药刘三运等[12]研究发现，天麻钩藤丸联合盐酸贝那普利治疗阴虚阳亢型高血压肾损害患者，可使血Cys C、β2-MG和尿mAlb降低更为显著，提示其具有降压并改善肾小球滤过率的作用，其治法为补肾清肝通络。胡勇等[13]使用益肾降压颗粒治疗高血压早期肾损害患者的研究中发现，该药显著降低患者尿微量蛋白的排出，且使患者动脉血压显著下降。戴小华等[14]通过使用养肝益水颗粒治疗早期HN患者，等到养阴益水颗粒不仅减少尿微量蛋白，协助降压作用；还能同时改善糖脂代谢，降低病人胆固醇和尿酸等心血管危险因素从而更好地保护肾功能。

2.3自拟方及经典方张承承等[15]通过研究下瘀血汤治疗HN夜尿增多临床观察发现，主要含大黄等中药的下瘀血汤可改善肾络瘀阻状态，恢复肾脏气化之机，从而使改善夜尿多及频数等症状，作者认为其机理可能与大黄具有改善肾脏微循环，增加肾血流量及抑制肾小管间质炎症等有关。栾小平[16]通过五苓散合六味地黄汤对早期HN的作用研究发现，不仅患者微球蛋白等指标较前下降，还提示血脂明显降低，提示治疗有效，可保护肾脏。由此可见，健脾益肾、温阳化气、活血通络法是高血压病早期肾损害的一种有效治法。宋乐勇[17]运用桃红四物汤加减治疗高血压早期肾损害，发现该方通过改善患者的血压控制，提高了临床疗效水平。王毅超[18]利用杞菊地黄汤加减治疗高血压早期肾损害患者的研究发现，该方主要通过降低患者尿微量蛋白、尿糖苷酶、血清肌酐改善肾功能，且效果明显。周冬梅等[19]结合中医基础理论与现代医学知识，并根据HN临床特点，提出“高血压病早期肾损害为肝肾阴虚，阳亢风动，瘀阻肾络”这一病机学说，“滋补肝肾、平肝熄风、活血通络”为治疗大法，拟双石汤合二至丸(赭石、石决明、天麻、丹参、田七、地龙、钩藤、牛膝、杜仲、桑寄生、菊花、女贞子、墨旱莲)治疗高血压早期肾损害，通过观察60例患者治疗效果发现，试验组总有效率为93.3%；对照组总有效率为86.7%，试验组降压疗效优于对照组(P<0.05),该方具有良好的降低血液黏稠度及改善脂代谢，降低尿微量蛋白的排出。

3 讨论

高血压肾损害是目前临床上常见病之一，早期常以肝肾阴虚为主，同时夹杂痰瘀湿浊等标实之症，湿浊日久损伤脾胃亦可损伤肾络。故治疗HN既要滋肾平肝，也应注重顾护脾胃、活血化瘀等疗法运用。张介宾曾注：“病不早治，必至相传……五脏传遍，于法当死”，强调疾病早治疗的重要性。《神农本草经》所言：“欲疗病，先察其源，先候病机”亦有提示，只有探索更明确的病因病机、辨证分型才能更有利于实现中医治法方药的灵活运用，发挥中医药治疗的优势。