养正除积法治疗疑难杂病验案2则*
2019-03-19方可仁左冬冬王世燕王奕丹凌桂晨李宛芝
方可仁 左冬冬 王世燕 王奕丹 凌桂晨 李宛芝 尹 艳△
养正除积是指通过培养正气,提升脏腑功能,达到消除积滞、祛邪外出的目的,即所谓“正复邪自去”。中医认为气是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。早在《黄帝内经》中就有“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”的记载,强调了正气的重要性。金元医家张元素首次提出并解读了“养正积自除”思想:“养正积自除,犹之满座皆君子,纵有一小人,自无容地而出。今令真气实,胃气强,积自消矣。”张元素治疗内伤杂病,非常重视内因,主张以扶正为主。强调即使有实邪,亦当扶养正气,惟正气强盛,气血通畅,才能使积滞自消,病邪自祛。这一治疗思想, 从张氏所创制的枳术丸一方中,便可充分体现出来[1]。其弟子李东垣继承了这一思想,重视顾护脾胃生生之气,由此创立了“补土派”。
《医宗金鉴》提出“形虚病盛先扶正,形证俱实去病急,大积大聚衰其半,须知养正积自除”[2],将养正除积法用以治疗诸积证。马丽亚等[3]根据中医学养正积自除理论,配合中药方剂十全大补汤进行气血双补,扶正培本,提高了肿瘤患者生存质量和延长生存时间。叶美秀等[4]提出并浅析了养正除积治疗子宫内膜异位症的思路。朱元秋[5]在临床实践过程中运用养正消积法治愈1例卵巢肿瘤患者,疗效显著。由上可见养正积自除思想在临床上应用广泛,尤其在难治性疾病的治疗中效果显著。
各种疑难杂症的发生,其实质是人体脏腑功能的低下。正气不足,阴阳两亏,肝肾阴精不足,脾肾阳气亏虚,不仅气血化源不足,同时日久痰湿内生,阻滞气机,气血运行不畅,终致气滞、痰湿、血瘀甚至热毒等病理产物蓄积。导师尹艳主任从事中医内科学教育与临床工作20余载,将“养正积自除思想”融入临床实践中,把中医健康管理切入疑难杂症的治疗之中。笔者有幸跟师门诊,现撷取2例导师运用养正除积法治疗疑难病症验案,加以整理,介绍如下。
1 骨髓增生异常综合征
吴某,女,54岁,2015年8月14日初诊。主诉:乏力、出血倾向11年,复发2年。既往心功能不全、肝血管瘤切除史。患者于30年前无明显诱因出现乏力、头晕、面色苍白未予重视,11年前自觉乏力、头晕、面白渐加重,血常规示全血细胞减少,经骨穿等检查诊断为“骨髓增生异常综合征”,予调节免疫、刺激造血、输血等对症治疗,症状改善后出院,此后口服药物治疗,血象逐渐下降。2年前乏力、出血倾向加重,每年需要2次入院输血治疗,每次输血400~800 ml。2015年7月24日就诊时查血常规示:白细胞计数2.10×109/L,红细胞计数0.80×1012/L,血红蛋白27 g/L,血小板8×109/L。症见:面色苍白,皮肤瘀斑,牙龈出血,手心热,眠差、寐而不酣,食纳一般,大便秘或不成形,舌体胖大,舌色淡暗,苔薄黄,两侧有沫线,脉细数。中医诊断为虚劳,证属阴阳两亏,夹有气滞、痰湿、瘀血。处方以导师自拟固本汤为主进行加减:龟甲10 g,黄精30 g,生地黄30 g,天冬30 g,党参10 g,炒白术15 g,木香10 g,陈皮10 g,香橼10 g,肉桂10 g,水牛角20 g,墨旱莲15 g,酸枣仁15 g,龙眼肉15 g,知母15 g,鸡内金15 g,佩兰15 g,炒薏苡仁30 g。7剂,每日1剂,水煎,早、晚饭后2次分服。同时,嘱患者兼顾饮食起居:避风寒,畅情志,勿过劳,饮食均衡,种类多样,忌生、涩、黏、凉、辛辣之品。
此后每周复诊一次,治疗以扶正为主,根据兼夹气滞、痰湿、瘀血情况适当加减,服药1个月即脱离输血,服药3个月停药3~4周。期间血象和临床症状持续改善。2015年10月12日查血常规示:白细胞2.51×109/L,红细胞计数1.11×1012/L,血红蛋白41 g/L,血小板11×109/L。2016年01月26日查血常规示:白细胞计数2.23×109/L,红细胞计数1.74×1012/L,血红蛋白63 g/L,血小板9×109/L。
间断服药2年余,期间仅2016年6月输血治疗一次,症状较前改善明显,生活质量显著提高,2017年10月17日复查血常规:白细胞计数3.51×109/L,红细胞计数1.93×1012/L,血红蛋白68 g/L,血小板10×109/L。近期随访,患者自行复查血常规:白细胞计数4.05×109/L,红细胞计数2.06×1012/L,血红蛋白73 g/L,血小板12×109/L,已完全脱离输血。
按:骨髓增生异常综合征可归属中医“虚劳”范畴。本案患者病程较长,久病迁延,脏腑受损,正气难复,阴阳两亏。患者肝肾阴精不足,而致虚热内生;阳气不足,脏气虚弱,运行乏力而气机阻滞,日久则痰湿内生;湿邪阻滞气机,加重气滞,气血运行不畅,终致血瘀,此为正虚邪亦实。故治疗上当扶正祛邪合参,既注意补脾益肾,使阴阳互生,又使气机条达,祛邪逐瘀,阳气渐旺,气血始生。组方以导师自拟固本汤为主进行加减,方中党参、白术补气健脾、助气血生化之源;生地黄、黄精、天冬、龟甲益肾肝、滋精血,养先天之本;肉桂补火助阳,温通经脉,一方面少火生气,另一方面与养阴药配合阳中求阴;水牛角清热凉血、泻火解毒、定惊,可防肉桂燥烈太过;陈皮、木香、香橼皆为理气之品,既祛瘀滞之邪,又防诸药壅滞气机;薏苡仁、佩兰健脾除湿;酌加墨旱莲等滋阴益肾、凉血止血之品;或加入酸枣仁、龙眼肉等补心血、安神志。嘱患者注意饮食起居生活改变,如少食生冷以保护阳气、避免黏涩之品阻遏气机,以防止不良生活习惯加重体质偏颇,不利向愈。
2 再生障碍性贫血
麻某,女,65岁,2016年5月9日初诊。主诉:活动后气喘、心悸,伴失眠。既往淋巴结结核病史,胸膜炎病史,冠心病病史。患者于3年前无明显诱因皮肤出现瘀点瘀斑、鼻衄,经血象、骨穿等检查诊断为“再生障碍性贫血”,予免疫抑制剂环孢素、雄性激素康力龙、止血等对症治疗,口服中药治疗半年,症状明显缓解,后停用环孢素、康力龙。两年前因鼻出血不止、上呼吸道感染反复入院治疗。就诊时症见:活动后气喘,心悸,入睡困难,无明显寒热症状,大便黏、便不尽感,舌淡红有齿痕,脉滑略数。血常规示:红细胞计数1.47×1012/L,白细胞计数3.66×109/L,血红蛋白55 g/L,血小板19×109/L。中医诊断为虚劳,证属气血两亏型,兼有气滞、痰湿。处方:党参15 g,炒白术15 g,茯苓20 g,炙甘草10 g,龙眼肉15 g,酸枣仁15 g,生地黄30 g,黄精30 g,天冬30 g,木香10 g,陈皮10 g,炒薏苡仁30 g,佛手15 g,水牛角20 g,肉桂15 g,鸡内金15 g,合欢皮15 g,龙齿15 g,灵芝15 g。根据患者的病情及体质,给予健康指导,嘱患者避风寒,畅情志,勿过劳,饮食均衡,品种丰富,忌生、涩、黏、凉之品,以防耗正气,加重瘀滞。
2016年5月23日复诊,症状有所好转,活动后仍心悸。处方:守上方去酸枣仁加姜黄15 g,淫羊藿15 g。
2016年6月1日复诊,症见:偶入睡难,下肢沉,有时肤痒,偶有小疹,大便黏较前改善,舌有齿痕、小裂纹。处方:党参20 g,炒白术20 g,茯苓20 g,炙甘草10 g,香橼15 g,佛手15 g,枳壳15 g,连翘15 g,水牛角20 g,肉桂15 g,生地黄30 g,酸枣仁15 g,制何首乌30 g,炒山药30 g,菟丝子20 g。
间断服药一年余,期间随症状加减处方,现患者自觉症状明显改善,近期自查血常规示;白细胞计数3.50×109/L,血红蛋白73 g/L,血小板35×109/L。现患者血象控制平稳,未再入院治疗。
按:中医学认为再生障碍性贫血属于“虚劳”“髓劳”的范畴。本案患者为老年女性,年老体弱,气血不足,又久病耗伤气血,致心脾气血两亏。脾虚生湿,湿邪阻滞气机,气血运行不畅必有瘀滞。治疗当补气养血为主,兼以理气除湿。组方以导师自拟固本汤加减,党参、白术补气健脾;生地黄、天冬、黄精三药合用,滋阴生津,补益肝肾;茯苓、炒薏苡仁健脾除湿;木香、陈皮、佛手理气和中,疏导壅滞;再加入水牛角更能佐制补药温燥之性,以防伤阴;合欢皮安神解郁;龙眼肉补心脾、益气血;肉桂补火助阳,温通经脉,有阳中求阴之意;龙齿镇惊安神;因患者年迈体虚,酌加灵芝等补气安神之品。诸药合用,气血阴阳并调,恢复正气、提升脏腑功能。患者体质虚弱,易于患病,尚需结合饮食起居等方面综合调整,以调理体质,力求“阴平阳秘,精神乃治”。
3 讨论
骨髓增生异常综合征和再生障碍性贫血都属于血液系统常见疑难病症,病程漫长,预后较差,患者常需定期输血维持,日常生活深受影响。西医治疗再生障碍性贫血,一般使用免疫抑制、促进造血、骨髓移植等治疗方法。但长期服用雄激素和环孢素极易损害患者肝肾功能,出现手颤、牙龈增生、面部痤疮、多毛症等一系列并发症, 影响预后[6]。骨髓增生异常综合征是一组克隆性造血干细胞疾病, 其病因尚不明确,且一部分患者有转为白血病的风险。目前,国内对该病治疗时主要采用的方法有:刺激造血、免疫抑制、化疗等,但其临床疗效并不理想[7]。2012 年美国ASH年会资料显示,阿扎胞苷、地西他滨用于治疗MDS的总反应率为18%~52%,总生存10.0~24.4个月[8]。
近年来,中医药治疗这两种疾病的研究逐渐增多,张玉荣等[9,10]相关研究发现,应用中西医结合治疗,可改善患者后期生存质量,延长患者生存期。根据其临床表现,这2种疾病都可归为中医“虚劳”范畴。虚劳病位在五脏,病理性质主要为气血阴阳的虚损,由于五脏相关,气血同源,阴阳互根,在疾病发展过程中,常由一脏累及他脏,终致阴阳具损,气血共伤,病势日渐发展,病情日渐复杂。
导师从事临床工作多年,认为各类疑难杂症,病机复杂,即使是典型的虚证表现,也会兼夹各种由于脏腑功能低下而产生的实邪,如脾肾阳气不足日久会导致痰湿内生,肝血不足会导致肝气郁滞,正如《黄帝内经》所言“若五脏虚损,阴阳失调,气化不利,则津液停滞,痰浊亦由此而生。”在脏腑虚衰、阴阳气血失调的过程中必会产生病理性代谢产物;而那些实证表现突出者,其实邪的产生,也无不与五脏功能低下相关,正所谓“邪之所凑,其气必虚”,正气不足,才给实邪以可乘之机。
人的饮食及生化起居不当易出现体质偏颇,不同体质的人对相同的疾病易感程度也有所不同。中医健康管理作为我国独具特色的健康服务资源,是在中医理论指导下,对人体不同状态给予调摄,有利于实现中医“未病先防”“既病防变”“瘥后防复”的防治境界, 对维持人们的健康状态和生命质量有着十分重要的现实意义。
导师认为,疾病发生、发展、预后,都与正气的盛衰、脏腑功能的强弱有密切关系,各种疑难杂症的产生,不外乎肝肾阴精不足和脾肾阳气亏虚,终致气滞、痰湿、血瘀、热毒等病理产物蓄积。所以针对各种疑难杂症,导师提出应遵循“养正积自除思想”,并且将“养正除积法”贯穿于疾病治疗始末,完善了“养正除积法”的应用。在疾病治疗过程中,不仅要扶正祛邪、对症治疗,而且在疾病后期,更要重视体质的调养和正气的培护。导师将中医健康管理内容融入疾病的治疗,根据不同的体质或状态,将药物治疗和体质养生相结合,以调和机体阴阳平衡,达到调质拒邪、调质防变的目的。总结为以下两点:1)既病防变——在已病之时,调节脏腑功能,培补正气,驱除病邪,正气得复,邪气自去,疾病不再传变;2)瘥后防复——病愈之后,仍需注重正气的顾护,防止疾病复发。