四联抗结核治疗致急性肝功能衰竭死亡1例

柳伟伟 梁栋

患者，女性，30岁，因“腹胀、乏力、纳差、尿黄3 d，加重1 d”于2018年8月23日17∶00入院。患者2018年6月在当地医院查出“肺结核”，给予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(HRZE)”四联抗结核治疗，期间无特殊不适，8月10日复查肝功能亦无异常。入院查体：全身皮肤黏膜、巩膜重度黄染，未见出血点、皮疹，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。心肺查体无特殊。腹部平软，未见肠形及蠕动波，无压痛，有反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)。双下肢无明显水肿。辅助检查：谷丙转氨酶 2 143 U/L、谷草转氨酶 2 094 U/L、总胆红素 138.2 μmol/L、直接胆红素 97.8 μmol/L、间接胆红素40.4 μmol/L、葡萄糖1.89 mmol/L；HBsAg、HAV-IgM、抗HCV、HEV-IgM、抗肝抗体谱均为阴性。嘱其立即停用抗结核药物，给予保肝、降黄、抗感染、脱氨及对症治疗，其不适症状稍有改善。8月24日7∶00突发极度乏力，随后出现表情淡漠，反应迟钝，计算力、定向力差，扑翼样震颤阳性，心率140次/分，血压 80/40 mmHg。考虑为急性肝功能衰竭引起的肝性脑病，立即下病危，给予一级护理、心电监护、持续低流量吸氧、导尿；同时快速补液，积极纠正低血压，加强脱氨、脱水、保肝治疗，并适量给予糖皮质激素。患者神志逐渐转清，生命体征平稳，仍有乏力。辅助检查：血氨 192.2 μmol/L、谷丙转氨酶2 050 U/L、谷草转氨酶1 264 U/L、总胆红素165.2 μmol/L、直接胆红素107.1 μmol/L、间接胆红素58.1 μmol/L、碱性磷酸酶224 U/L、谷氨酰转肽酶121 U/L、葡萄糖2.90 mmol/L、凝血酶原时间78.6 s、国际标准化比值7.37、活化部分凝血活酶时间85.9 s、凝血酶时间25.1 s、凝血酶原活动度11.4%。8月25日1∶00出现神志恍惚，言语不清，行为异常，烦躁不安，几人按压后仍有躁动，反复给予脱氨、脱水治疗后，病情改善，后处于昏睡状态，仍有间断烦躁不安。8月27日5∶00突发嘴角抽搐，持续约10 min，后出现全身抽搐，难以控制，体温39.6℃，给予对症处理后，全身抽搐逐渐改善，仍有面部、四肢间断抽搐。查体可见各种反射消失，肌张力下降，瞳孔散大，对光反射迟钝。辅助检查：血氨 670.2 μmol/L、谷丙转氨酶669 U/L、谷草转氨酶236 U/L、总胆红素418.2 μmol/L、直接胆红素254.6 μmol/L、间接胆红素163.6 μmol/L、碱性磷酸酶146 U/L、谷氨酰转肽酶64 U/L、葡萄糖7.53 mmol/L、凝血酶原时间>120.0 s、国际标准化比值>18.00、活化部分凝血活酶时间108.8 s、凝血酶时间34.3 s、凝血酶原活动度<5.0%。家属要求出院，遂于2018年8月27日11∶30自动出院，追访于出院后2 h死亡。

讨论急性肝功能衰竭( ALF) 是指在既往无肝脏基础性疾病而短时间内发生大量肝细胞坏死及严重肝功能损害，并引起肝性脑病的一组严重临床综合征。其起病急，在两周内出现黄疸、肝性脑病，并伴随凝血功能障碍(PTA≤40% 或国际标准化比值( INR)≥1.5)，死亡率高[1]。在我国，引起 ALF 的首要病因是肝炎病毒，其次是药物[2],以中成药及抗结核药最为常见[3]。一线HRZE为基础的化疗方案是结核病治疗的国家标准方案，产生肝损伤的发病率在2.5%～34.9%不等，如果合并“乙肝”等疾病，肝损害的发生率在30%～50%[4]。HRZE方案中常引起肝损伤的是利福平，其次为异烟肼、吡嗪酰胺，多药联用可加重肝毒性[5]。该患者为青年女性，发病前10余天复查肝功能无异常，从发病到死亡仅8 d，其病情之重，发展之快，十分罕见。因此，在抗结核联合用药的过程中，临床医生应积极评估患者发生肝损伤的风险，加强监管、随访及宣教工作，提高患者服药治疗过程中定期监测肝肾功能，增强患者对药物不良反应的认知力，出现不适症状及时停药和就诊，以减少肝损伤，特别是肝衰竭的发生风险。