必须重视酒精性肝病的临床研究

韩白乙拉 佟静 王炳元

近10年来，临床肝病学的整体格局已经发生显著改变。随着乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的有效治疗，许多国家的病毒性终末期肝病患者比例明显下降，酒精性肝病(ALD)和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)作为当前和未来肝脏相关健康负担的主要驱动因素受到越来越多的关注。NAFLD可能是全球慢性肝病的主要原因，而ALD仍然是全球肝脏相关死亡的主要原因[1]。尽管ALD有着巨大的健康和经济负担，但传统上它很少受到关注。最近有学者疾呼“现在是对ALD采取行动的时候了”(Time for action)[2]；我们完全同意，应该重视酒精性肝炎的临床研究[3]。

一、ALD是一种预后不良性疾病

流行病学研究显示，新兴国家(特别是中国和印度)酒精摄入量和ALD显著增加，年轻时开始酗酒者发生肝硬化的时间比成年期酗酒发展得更快[1]。由于“非酒精”的界限没有明确的定义，致使NAFLD与ALD有混淆的趋势。临床上单独因NAFLD住院的患者极少，大部分为无意中(体检或因其他疾病检查)发现，而ALD中的酒精性肝炎(AH)或酒精性肝硬化(ALC)往往有明显的临床症状而需要住院干预。

ALC患者的预后非常差，5年病死率为71%，15年病死率为91%。欧美国家饮酒者超过一半，约1/3的肝病死亡与酒精有关。发达国家大约60%～80%的肝病死亡是由于酒精过量造成的，更重要的是死亡的ALD患者2/3是青壮年。这与其他主要慢性疾病(如缺血性心脏病、中风和肺癌)形成了强烈对比，后者青壮年大约占1/3。根据世界卫生组织(WHO)2018年《全球酒精和健康状况报告》，这种趋势可能仍会持续。由于经济的快速增长，中国的酒精消费在过去30年中增长最快[4]。

饮酒模式的变化影响着肝病的病死率。在英国，肝病病死率增加只与总体消费量适度增加有关，但与从酒吧消费的低度啤酒到在家饮用廉价的烈性酒的转变有关，后者还与狂饮文化有关。东欧部分地区以烈性酒为主，法国和意大利主要是饮用廉价的葡萄酒。

二、ALD分期系统的特殊性

ALD的疾病谱包括酒精性脂肪肝(AFL)、AH和ALC，还应该包括酒精相关性肝细胞癌(HCC)，病理上还包括酒精性脂肪性肝炎(ASH)和酒精性肝纤维化(ALF)。ALD 疾病的进展并不都是按照AFL-AH-ALC-HCC的顺序发展。ALF是基础，ALC是终末期表现；AH往往伴随着ALF，AH可以发生在ALD的任一阶段，有时会发生重症AH(sAH),如果sAH发生在ALC，部分表现为慢加急性肝衰竭(ALD-ACLF)。这种无序的排列造成临床表现错综复杂，也就引来无数的纷争[5]。

复杂临床表现的原因主要源于ALD病理改变的特殊性。与大多数以门脉纤维化为基础的慢性肝病相比，ALD或NAFLD的脂肪性肝病与肝小叶中心型损伤相关，后者导致静脉周围纤维化(PVF)和/或窦状隙和细胞周围纤维化(PCF)，这是发展为肝硬化的基础。现有的炎症和纤维化评分系统是否适合ALD或NAFLD？目前仍然缺乏ALD临床管理和试验所需的特异性分期系统标准。尽管NAFLD和ALD之间存在形态相似性，但临床和组织学特征的差异又可能严重限制了已经建立的NAFLD特异分期系统在ALD诊断和预后中的应用。在类似的临床环境的自然史研究中，即使NAFLD患者已发展成肝硬化，几乎没有一个出现肝功能失代偿，而ALD患者有较高的严重纤维化或肝硬化的发生率和首次诊断时的临床失代偿。在开发ALD特异性纤维化分期系统时，已知的与预后相关的特征除了结构紊乱(PVF)的定义外，还必须考虑PCF的程度和肝硬化的严重程度[6]。

三、ALD发病机制的复杂性

酒精一直被认为是一种直接的肝毒性物质，摄入的酒精会在肠道和肝脏被乙醇脱氢酶代谢成乙醛。酒精及其代谢产物乙醛会改变肠道菌群，损伤肠道黏膜的完整性和先天免疫功能，其结果不仅影响肠黏膜屏障，更重要的是增加了肠道的通透性(渗漏)，允许酒精和代谢产物乙醛、细菌、细菌的碎片、细菌的代谢产物内毒素(脂多糖)，可能还有病毒和真菌，以及肠黏膜坏死组织的碎片等通过门静脉循环进入肝脏，由病原体相关分子模式(PAMPs)激活巨噬细胞中的炎症通路，导致肝细胞无菌坏死、凋亡和/或焦亡。肝细胞损伤又导致损伤相关分子模式(DAMPs)的释放，DAMPs与PAMPs类似的方式刺激肝巨噬细胞，形成恶性循环[7]。

另外，DAMPs与PAMPs 都能激活多种细胞类型，包括免疫细胞、肝细胞和肝非实质性细胞，从而释放趋化因子、其他细胞因子、急性期反应蛋白和细胞外囊泡(EVs)，它们在ALD炎症反应的调节中起着重要作用。特别是EVs，除了转移小RNA外，还可以将RNA、DNA、脂质、蛋白质等转移到靶细胞，调节ALD炎症。EVs还可以将热休克蛋白-90和CD40L等蛋白质转移至巨噬细胞，由DAMPs与PAMPs激活触发肝脏的炎症。EVs还能与补体C5aR1相互作用促进脂肪细胞释放脂肪因子。原核生物(细菌微泡)也可释放EVs，参与肠道细菌与肠上皮细胞或肝细胞之间的潜在串扰(cross talk)。如何调节不同肝细胞类型的EVs释放以及不同ALD疾病谱中EVs对细胞的不同靶向性是一个悬而未决的重要问题。由此可见，EVs涉及肠道、肝脏、脂肪组织、肌肉、肺部和神经内分泌系统的器官间交叉对话(串扰)，也可能有助于ALD的炎症发展[7]。

四、ALD临床试验的异质性

ALD相关的临床试验不仅缺乏，仅有的临床试验结果的异质性也较大。原因主要在于：(1)患者和家属的不配合，临床试验中的招募具有很大的挑战性，需要大量参与者来达到有意义的统计能力水平是很困难的，特别是获取以病死率为终点的试验难以实现；(2)ALD患者多数有心理障碍，无法得到准确的饮酒量和饮酒时间，无法预测患者戒酒或复饮，不可避免地影响患者疾病程度的判断；(3)既有肥胖又有饮酒，ALD与NAFLD的区分没有统一的共识；(4)尽管sAH患者被认为是药物治疗试验的优先事项，但AH患者极易感染和诱发急性炎症反应综合征(SIRS)，病情较轻的患者用免疫调节药物可以从治疗中获益，多数学者还是担心可能使病情恶化，急需开发新的、更安全、更有效的治疗药物[8]；(5)早期ALD的临床试验需要避免失代偿性肝病常见的晚期表现，包括近期发生的严重胃肠道出血、肾功能严重受损(血清肌酐>3 mg/dL)、呼吸机或升压药支持的患者，以及病毒活跃复制(HBV DNA或HCV RNA阳性)的病毒性肝炎患者。因此，ALD临床试验开发的早期阶段，对纳入和排除标准确定试验患者的类型要有更高的共识。

五、ALD临床诊断的挑战性

肝活检仍然被认为是建立明确诊断和评估ALD不同阶段的金标准，但病理诊断仍然具有很大的挑战性。因为与NAFLD不同，ALD具有独特的病理改变，包括细胞的气球样变、巨大线粒体、中性粒细胞浸润为主、mallory小体、小胆管损伤和胆汁淤积、相对粗大的纤维间隔等都明显增多。目前国内外尚无ALD统一的病理诊断标准。

在过去的10年中，已经开发出非侵入性试验来评估肝纤维化和脂肪变性的严重程度。瞬时弹性成像测量肝硬度已成为评价纤维化最常用的非侵入性参数。在ALD中，瞬时弹性成像已被证明具有很好的检测晚期纤维化和肝硬化的性能。然而，在解释肝硬度cut off值时，必须考虑肝功能酶学水平、胆汁淤积、肥胖和饱餐。部分血清学生物试验(FIB-4和APRI等)也常被推荐用来评估ALD的肝纤维化，仍缺乏大样本的验证。

超声诊断仍然是脂肪肝诊断的初步检查手段，并能排除肿瘤性或血管性疾病，但限于人员技术和机器灵敏度的差异，对脂肪变性或纤维化的判断均有较高的误差。磁共振波谱和磁共振弹性成像技术具有很高的准确性和可重复性，在组织学脂肪变性检测方面具有比超声更高的灵敏度和特异性。然而，低利用率和高成本限制了该技术在常规临床实践中的应用。最近，受控衰减参数被开发成一种新的非侵入性评估肝脏脂肪变性的工具；与瞬时弹性成像相结合，诊断的准确度更好。诊断和预测各种ALD疾病谱的非侵入性技术，以及新的血清生物标志物也正在积极研究中。

六、ALD严重程度评估缺乏特异性

真正单独应用于ALD严重程度和预后判断的只有Maddrey判别函数(mDF)，它仅包括总胆红素和凝血酶原时间两个实验室指标。mDF = 4.6 ×(实测凝血酶原时间-标准的凝血酶原时间)+ 总胆红素(mg), 当mDF≥32定义为重症，如无糖皮质激素应用禁忌证，可考虑4周疗程的泼尼松龙(40 mg, 28 d,直接停药或在2周内逐渐减量停药，激素治疗7 d再评估决定停药或使用28 d)。由于与肝衰竭的实验室指标重叠，很容易误认为肝衰竭而失去GC治疗的机会，而“极度乏力、消化道症状，肝性脑病”的表现是肝衰竭的重要特征。药物性肝损伤的胆汁淤积型也往往符合mDF的评分，是否也可用激素冲击，仍需进一步研究。实际上酒精也是一种特殊药物。

终末期肝病模型(MELD)来源于肝移植前肝功能的评估，并非单纯用于终末期ALD患者，所以没有特异性。MELD包括总胆红素、国际标准化比值和肌酐(可以在www.lillemodel.com中获取)，比mDF仅多了一个肌酐，所以也常用于sAH的评估，MELD>20(也有指南定义为21)就可诊断。其他评分系统还包括ABIC (年龄、胆红素、INR和肌酐)评分和 Glasgow酒精性肝炎评分。由于计算公式比较复杂，均没有被ACG指南推荐。

ACLF是肝病学中一个相对较新的概念，慢性肝病患者迅速发生进行性肝功能失代偿、多器官衰竭和短期病死率增加。虽然ACLF的病因在世界范围内有所不同，但近期酗酒是ACLF发病机制中常见的诱发因素。ACLF是所有病因肝硬化患者终末期常见的并发症，也是死亡的重要原因。然而，迄今为止，没有任何研究区分不同病因导致ACLF的临床特点，即使EASL的ACLF指南中，也只有65%与饮酒有关。在ALD背景下发生的ACLF称之为ALD-ACLF，主动饮酒、AH和细菌感染是导致ALD-ACLF发展的最常见事件。因此，不能将EASL-CLIF的评估方法套用于sAH，更不能将mDF≥32的sAH诊断为ACLF。酒精诱导发生的ACLF可能是ALD的一种特殊形式，也可能是sAH的临床进展[5]。黄疸和凝血异常同样是sAH的表现，更多的可能是ALC患者出现了sAH未能得到及时治疗而发展到ACLF。sAH是大量酗酒诱发的SIRS临床表现，ACLF是SIRS未及时纠正(特别是合并了感染)导致多器官功能衰竭的结果[3]。由此可见，sAH不等于ACLF，一旦合并ACLF病死率明显增加。由于缺乏有效的鉴别诊断方法，贻误了激素治疗sAH的时机，相继出现多器官功能障碍，最终导致ACLF的发生。

七、百花齐放的ALD治疗方法

当前，戒酒、营养支持和GC仍然是sAH的治疗基础，针对先天免疫和肠-肝轴的药物开发是国内外研究的方向，其他正在开发或试验的药物包括抗炎药、抗氧化剂和作用于肝细胞再生途径的药物[8]。

非靶向治疗作用于肠-肝轴的药物临床研究比较成熟。如饮食、益生菌、抗生素和粪便微生物移植(FMT)等，独立或联合GC应用于ALD的治疗。特别是FMT可降低疾病严重程度，减少或解决诸如腹水或肝性脑病等肝病并发症，并提高一年生存率(88%对33%，P=0.018)[8]。针对细菌LPS的研究也已初见端倪。纯化的超免疫牛初乳(IMM-124E)中含有抗LPS的IgG抗体，能够减少血浆LPS，并可作为GC辅助剂而得到有益的结果；由于脂多糖激活TLR4受体启动炎症信号传导，TLR4拮抗剂也是治疗ALD的另一个潜在靶点。

除了国内众多的抗炎保肝药物之外，国外正在研究的包括IL-1受体拮抗剂anakinra，法尼醇X受体激动剂奥贝胆酸，泛半胱天冬酶抑制剂emricasan，凋亡信号调节激酶-1(ASK-1)抑制剂Selonsertib (GS-4997)等。对AH患者具有潜在临床益处的下调炎症的其他治疗方案还包括：靶向IL-1b的单克隆抗体(canakinumab)、趋化因子CCR2/5(cenicivroc)的拮抗剂、抑制单核细胞趋化蛋白-1(mcp-1)、降低尿酸水平(别嘌呤醇和丙磺酸钠)和micro-RNA (miRNAs)等等。

抗氧化剂在治疗AH方面没有显示出更多的益处，唯一显示出一些临床疗效的抗氧化剂是乙酰半胱氨酸和美他多辛，两者均可作为GC的辅助治疗，能够提高患者3个月和6个月的存活率，当然还要进行更大的多中心随机研究。抗氧化剂治疗AH失败的原因之一可能是这些药物难以进入线粒体，缺乏特定的线粒体抗氧化作用。使用中和肿瘤坏死因子药物(如英夫利昔单抗和依那西普)的临床试验没有得到预想的疗效，相反具有更高的病死率和更多的不良反应，特别是与感染相关。

肝脏具有强大的再生能力。在一项前瞻性临床研究中，AH患者产生IL-22免疫细胞的密度与生存率相关，这些强有力的数据使IL-22成为治疗AH的一个重要靶点；肝祖细胞和骨髓源干细胞(包括中性粒细胞)已被证明可促进肝再生；粒细胞集落刺激因子(G-CSF)等生长因子似乎是治疗sAH的一种有前途的药物，使用G-CSF可刺激CD34阳性造血干细胞，能够增加这些细胞在肝组织上的密度，增加中性粒细胞血球计数，改善肝功能，降低MELD评分，减少感染和败血症的发生率，提高总生存率[8]。

早期肝移植已成为危及生命的sAH或终末期ALC的标准治疗方法，但由于担心器官供应有限以及患者复饮的风险，其仍然是争议的焦点。鉴于sAH的短期病死率高、缺乏有效的治疗方法以及越来越多的人认识到6个月规则不公平地排除了有利的候选者，欧洲对sAH进行了一项具有开创性的试点研究，之后在美国的回顾性分析中也得到了证实，使对药物治疗无反应的高度选择的sAH患者的治疗模式发生了转变。然而，迫切需要进行前瞻性研究，以解决高度选择的标准和对酒精使用障碍患者的长期结果的争议[9]。

八、重视ALD的研究

公共卫生政策和价格的制约是ALD的一级预防，也是战胜ALD最具成本效益的策略，但是又受制于各国酒文化的影响。戒酒是唯一有效的治疗ALD的方法，同样受酒文化的影响和人们对饮酒的宽容，ALD的症状被掩盖，导致戒酒开始太晚，在大多数情况下无法防止过早死亡。因此，促使行政部门的决策者正视酒的危害、尽快制定公共卫生政策、加强社区医生的培训，做到早筛查、早治疗[4]；动态评估肝生化指标是临床研究中最实用的选择，应根据疾病严重程度进行分层，以避免病死率风险显著不同的患者不均匀分布在临床试验中，导致试验结果的异质性；建立临床试验设计的共识有助于ALD研究的规范[10]。